Indywidualny kwestionariusz sprawozdawczy osoby zgłaszającej się do leczenia uzależnienia

Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia

z dnia 15.05.2023 (Dz. U. poz. 1234)

Indywidualny kwestionariusz sprawozdawczy osoby zgłaszającej się do leczenia z powodu używania środkówodurzających, substancji psychotropowych, nowych substancji psychoaktywnych lub środków zastępczych

Informacja dla osoby przeprowadzającej wywiad

Przed przystąpieniem do realizacji wywiadu proszę poinformować pacjenta o anonimowości, celu i sposobie wykorzystania informacji gromadzonych w ramach wywiadu oraz o możliwości odmowy wzięcia udziału w wywiadzie w celu wypełnienia kwestionariusza albo odmowy udzielenia odpowiedzi na poszczególne pytania zawarte w kwestionariuszu, jeżeli udzielenie odpowiedzi naruszałoby, w ocenie pacjenta, jego poczucie prywatności lub godności. Informacje zbierane w kwestionariuszu są wykorzystywane wyłącznie w celach analiz statystycznych w sposób zapewniający pełną anonimowość pacjenta. Anonimowe dane przekazywane są do Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny w celu dalszej analizy zbiorczej. Analiza danych o populacji osób zgłaszających się do leczenia z powodu używania środków odurzających, substancji psychotropowych, nowych substancji psychoaktywnych lub środków zastępczych pozwala śledzić trendy w zakresie używania narkotyków oraz aktualnej sytuacji osób uzależnionych. Pozwala to na lepsze dostosowanie oferty do aktualnej sytuacji pacjentów.

Pytanie Odpowiedzi

1. Identyfikatorpacjenta Jan Kowalski 24.07.1985 1234567

2. Data kontaktuz placówką –dzień, miesiąc,rok 05.10.2024

3. Kto skierowałpacjenta? 1. Lekarz POZ 5. Poradnia Zdrowia Psychicznego

2. Lekarz specjalista 6. Sąd

3. Policja 7. inne

4. Samodzielnie 0. nie ustalono

4. Czy pacjentkiedykolwiek byłleczonyw jakimkolwiekpodmiocieleczniczymz powoduużywaniaśrodkówodurzających lubsubstancjipsychotropowych,nowychsubstancjipsychoaktywnychlub środkówzastępczych? 1. tak

2. nie

0. nie ustalono

5. Rok pierwszegow życiu leczenia Należy wpisać cztery cyfry roku podjęcia pierwszego leczenia; jeżeli nie ustalono roku lub jeżeli pacjent nie był leczony, nic nie wpisywać (zostawić puste).

2018

6. Z kim pacjent 1. Sam 5. W ośrodku stacjonarnym

mieszka?(dotyczyostatnich 30 dni) 2. Z rodziną 6. inne

3. Z partnerem/partnerką 0. nie ustalono

4. Ze współlokatorami

7. Posiadanie dzieci 1. Nieposiadający dzieci 0. nie ustalono

2. Posiadający dzieci:

2.1. Zamieszkujący z dziećmi 2.2. Niezamieszkujący z dziećmi

8. Status 1. Bezdomny 3. inne

zamieszkania(dotyczyostatnich 30 dni) 2. Posiadający stałe miejsce zamieszkania 0. nie ustalono

9. Miejscezamieszkania/pobytu – nazwamiejscowości,gminy,powiatui województwa(dotyczyostatnich 30 dni) Warszawa, gmina Warszawa-Centrum, powiat Warszawa, województwo mazowieckie

10. Miejscezamieszkania/pobytu –identyfikatorjednostki podziałuterytorialnegozgodniez rejestremTERYT(dotyczyostatnich 30 dni) Wpisać identyfikator miejsca zamieszkania (gminy) 0000000. nie ustalono 9999999. za granicą

146501

11. Obywatelstwo 1. Polska 3. Ukraińskie 0. nie ustalono 5. Białoruskie 6. inne

2. Brytyjskie

12. Aktywność 1. Pracujący 6. Uczeń/student

zawodowa(dotyczy ostatnich 30 dni) 2. Bezrobotny 7. Emerytowany

3. Bierny zawodowo 8. Renta/inwalidztwo

4. Na utrzymaniu rodziny 0. nie ustalono

5. Prowadzący działalność gospodarczą

13. Poziom wykształcenia (najwyższeukończone) 1. Podstawowe 0. nie ustalono

2. Gimnazjalne/zasadnicze zawodowe

3. Średnie/policealne

4. Wyższe

5. Brak

14. Używanie substancji (dotyczy wyłącznie pozamedycznego używania substancji w okresie ostatnich 30 dni)

dni

30

heroina dożylnie 20

amfetamina 15

kokaina donosowo 5

1 – główna 1 – główna 1 – główna

marihuana 2 – drugorzędna 2 – drugorzędna 2 – drugorzędna 00 – nie ustalono

3 – okazjonalnie 3 – okazjonalnie 00 – nie ustalono

4 – eksperymentalnie 4 – eksperymentalnie 99 – nieznana

0 – nie ustalono 25 10

5 – inne

10

5 – inne

0 – nie ustalono 0 – nie ustalono

1) opioidy

2) kokaina

3) amfetamina

4) metamfetamina

5) ecstasy (MDMA)

(tabletki) (proszek)

6) LSD

(znaczki)

7) grzyby halucynogenne (psylocybina)

8) marihuana

9) haszysz

10) dopalacze (nowe substancje psychoaktywne)

(nazwa)

11) leki uspokajające/nasenne (benzodiazepiny)

12) sterydy anaboliczno-androgenne

13) kleje/rozpuszczalniki

14) GHB/GBL

gamma-hydroksymaślan (GHB)

(płyn) (proszek)

15) ketamina

(proszek)

16) inne opioidy

(nazwa)

17) kodeina

18) inne stymulanty

19) mefedron

(tabletki) (kryształki)

20) inne halucynogeny (np. 2C-B, DMT, meskalina)

21) nikotyna

22) alkohol

23) inne substancje

24) benzodiazepiny

25) inne leki psychotropowe

leki przeciwpsychotyczne (nazwa) (tabletki)

26) leki przeciwdepresyjne

(nazwa)

27) leki przeciwpadaczkowe

28) leki przeciwbólowe

29) leki nasenne/uspokajające (bez benzodiazepin)

30) leki stosowane w leczeniu ADHD

31) dopalacze (środki zastępcze)

(nazwa)

32) inne leki (podać nazwę)

33) nowe substancje psychoaktywne (podać nazwę)

34) inne substancje7) (podać nazwę)

15. Czy więcej niż jedna 1. tak

substancja mogłaby 2. nie 0. nie ustalono

posiadać statuspodstawowej?

16. Leczenie substytucyjne otrzymywane – metadon 1. tak 3. w przeszłości

2. nie 0. nie ustalono

17. Leczenie substytucyjne 1. tak 3. w przeszłości

otrzymywane –buprenorfina 2. nie 0. nie ustalono

18. Leczenie substytucyjneotrzymywane – innesubstancje (nazwa) 2. nie 0. nie ustalono

19. Wiek, w którym pacjent Wpisać wiek pierwszego leczenia substytucyjnego 00. nie ustalono 99. nieznany

rozpoczął pierwszew życiu leczeniesubstytucyjne

25

20. Używanie środkówodurzających lub 1. nie

substancjipsychotropowych,nowych substancjipsychoaktywnych lubśrodków zastępczychw iniekcjach 2. tak 9): 2.1. heroina 2.2. amfetamina 2.3. kokaina 3. inne0. nie ustalono

21. Wiek pierwszej iniekcji Wpisać wiek pierwszej w życiu iniekcji 00. nie ustalono 99. nieznany

22

22. Dzielenie się igłami lub 1. nie

strzykawkami 2. tak 10): 2.1. z osobami znającymi stan swojego zdrowia 2.2. z osobami nieznającymi stanu swojego zdrowia 2.3. inne 3. inne0. nie ustalono

23. Test w kierunku HIV 1. nie

2. tak 11): 2.1. pozytywny 2.2. negatywny 3. inne 4. nieznany 0. nie ustalono

24. Status HIV 1. negatywny

2. pozytywny

3. nieznany

0. nie ustalono

25. Test w kierunku HCV 1. nie

2. tak 12): 2.1. pozytywny 2.2. negatywny 3. inne 4. nieznany 0. nie ustalono

26. Status HCV 1. negatywny 0. nie ustalono

2. pozytywny

3. nieznany

27. Wynik zgłoszenia 1. zgłoszenie własne 4. zgłoszenie z innego podmiotu leczniczego 0. nie ustalono

2. zgłoszenie z innego podmiotu (nieleczniczego) 5. zgłoszenie z zakładu karnego/aresztu śledczego

3. zgłoszenie od rodziny/znajomych

28. Rozpoznanie Wpisać symbol choroby zasadniczej wedługpodstawowe według F11.2 . ICD-10 0. nie ustalono

ICD-10

29. Diagnoza dodatkowa 1. F1x.2 6. F32. 7. F41.0

według ICD-10 2. F12.2 8. F60.0 9. F17.2 0. Brak

3. F13.2

4. F14.2

5. F15.2

30. Kontynuacja leczenia Zaznaczyć, jeżeli pacjent kontynuje leczenie z poprzedniego roku.z poprzedniego roku Zostawić puste, jeżeli jest to nowy epizod leczenia.

X

31. Zakończenie leczenia –dzień, miesiąc, rok 15.11.2024

32. Powód zakończenia 1. ukończone leczenie 0. nie ustalono

leczenia 2. przerwanie leczenia

3. zgon

4. zmiana miejsca leczenia

5. inne