Oświadczenie o prawie do pobierania świadczenia

EMRG

ul. Kwiatowa 12/3 00-000 Warszawa ZUS-001

ul. Kwiatowa 12/3 00-000 Warszawa ZUS-001

OŚWIADCZENIE OSOBY, KTÓRA MIESZKA ZA GRANICĄ, O PRAWIE DO POBIERANIA POLSKIEJ EMERYTURY LUB RENTY Declaration of a person residing abroad regarding the right to receive a Polish pension or retirement benefit

Instrukcja wypełnienia / Instructions for completing the form

1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI. / Complete in BLOCK LETTERS.

2. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem). / Complete in black or blue ink (not pencil).

3. Wypełnij sekcje „Twoje dane (świadczeniobiorcy)” i „Oświadczenie”, a następnie podpisz się własnoręcznie. Jeśli nie możesz własnoręcznie podpisać formularza (np. dlatego, że masz złamaną rękę), podpis może złożyć osoba, która faktycznie się Tobą opiekuje (szczegóły wyjaśniamy w informacji dołączonej do oświadczenia). / Complete the "Your details (beneficiary)" and "Declaration" sections, and then sign by hand. If you cannot sign the form by hand (e.g. because you have a broken arm), the signature may be made by the person who is actually caring for you (details are explained in the information attached to the declaration).

4. Sekcję „Poświadczenie podpisu” wypełnia osoba lub instytucja, która poświadczy własnoręczność podpisu złożonego przez Ciebie lub Twojego opiekuna. / The "Signature Certification" section is to be completed by the person or institution that will certify the authenticity of the signature made by you or your carer.

Ważne! Odeślij do nas podpisane oświadczenie na ul. Kwiatowa 12/3 00-000 Warszawa <30 dni> Jeśli tego nie zrobisz, będziemy musieli wstrzymać wypłatę Twojego świadczenia do czasu otrzymania tego formularza. Important! Send the signed declaration back to us at ul. Kwiatowa 12/3 00-000 Warszawa <30 days> If you fail to do so, we will have to suspend the payment of your benefit until this form is received.

Twoje dane (świadczeniobiorcy) / Your details (beneficiary)

98765432109

Personal Identification Number (PESEL)

Dowód osobisty Identity card ABC123456

12.03.1967 Date of birth 24.05.2023 Date of issue Miejsce urodzenia: Warszawa JAN First name KOWALSKI Last name MARIA Middle name Miejsce zamieszkania: Berlin

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Strona 1 z 4 / Page 1 of 4

EMRG

Twój adres zamieszkania / Your address

Brandenburger Str. Street 12 3 House number Apartment number 10115 Berlin Postcode City Niemcy Country

Oświadczenie / Declaration

Potwierdzam własnoręcznym podpisem, że / I confirm by my signature that

Mieszkam w Berlinie od 2015 roku spełniam warunki uprawniające mnie do pobierania świadczenia. Jestem obywatelem Polski.

prawo pobierać emeryturę albo rentę z Zakład Ubezpieczeń Społecznych. the right to receive a retirement or disability pension from the Social Insurance Institution (ZUS).

24.07.2024 Date 24/07/2024 Date Jan Kowalski

Poświadczenie podpisu / Signature Certification

Poświadczam, że powyższy podpis złożył Jan Kowalski, legitymujący się dowodem osobistym ABC123456. I certify that the above signature was made by Jan Kowalski, holding identity card ABC123456.

24.07.2024 Date Berlin 24/07/2024 Anna Nowak City Date Signature

Pieczęć i podpis urzędnika / Stamp and signature of official

Skład: Wydział Obsługi Klientów Zakład Ubezpieczeń Społecznych Strona 2 z 4 / Page 2 of 4

EMRG

INFORMACJA Information

1. Dlaczego wysyłamy Ci oświadczenie i co musisz z nim zrobić 1. Why are we sending you this declaration and what do you need to do with it

Wysyłamy Ci oświadczenie, ponieważ mieszkasz za granicą i pobierasz świadczenie z ZUS. Musisz je wypełnić, podpisać i odesłać do nas w ciągu 30 dni. We are sending you this declaration because you live abroad and receive benefits from ZUS. You must complete, sign and return it to us within 30 days.

2. Dlaczego musisz wypełnić formularz Zgodnie z przepisami: 1) Art. 104 ust. 2a ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, 2) Art. 87 ust. 2b ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych. Masz obowiązek potwierdzić, że masz prawo dalej pobierać to świadczenie. 2. Why do you need to complete this form According to the regulations: 1) Article 104, section 2a of the Act of 17 December 1998 on pensions and retirement benefits from the Social Insurance Fund, 2) Article 87, section 2b of the Act of 28 November 2003 on family benefits. You have an obligation to confirm that you are still entitled to receive this benefit.

3. Co zrobić, kiedy emeryt lub rencista nie może podpisać oświadczenia, a Ty się nim opiekujesz 3. What to do if the pensioner or retiree cannot sign the declaration and you are caring for them

Jeśli opiekujesz się osobą pobierającą świadczenie, która nie może podpisać oświadczenia, możesz podpisać je za nią. Do oświadczenia dołącz informację o przyczynie braku podpisu świadczeniobiorcy. If you are caring for a beneficiary who cannot sign the declaration, you can sign it on their behalf. Attach information to the declaration about the reason for the lack of the beneficiary's signature.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Strona 3 z 4 / Page 3 of 4

EMRG

4. Kto powinien poświadczyć Twój podpis ● Konsul Rzeczypospolitej Polskiej, ● notariusz, ● organ właściwy państwa, w którym mieszkasz. 4. Who should certify your signature ● Consul of the Republic of Poland, ● notary public, ● competent authority of the country in which you reside.

5. Co się stanie, jeśli nie dostarczysz nam oświadczenia ● ZUS zawiesi wypłatę Twojego świadczenia zgodnie z art. 104 ust. 2b ustawy albo ● ZUS wstrzyma wypłatę świadczenia rodzinnego zgodnie z art. 87 ust. 2c ustawy. 5. What will happen if you do not provide us with the declaration ● ZUS will suspend the payment of your benefit in accordance with Article 104, section 2b of the Act or ● ZUS will withhold the payment of family benefit in accordance with Article 87, section 2c of the Act.

Ważne! Important!

Podstawa prawna Ustawa z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych Ustawa z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego Ustawa z dnia 6 sierpnia 2010 r. o dowodach osobistych Legal basis Act of 17 December 1998 on pensions and retirement benefits from the Social Insurance Fund Act of 28 November 2003 on family benefits Act of 14 June 1960 - Code of Administrative Procedure Act of 6 August 2010 on identity cards

Skład: Wydział Obsługi Klientów Zakład Ubezpieczeń Społecznych Strona 4 z 4 / Page 4 of 4