Oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane

OŚWIADCZENIE

O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ NA CELE BUDOWLANE (B-3)

(podstawa prawna: art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane)

W przypadku większej liczby inwestorów lub osób upoważnionych do złożenia oświadczenia w imieniu inwestora, ubiegających się o pozwolenie na budowę lub dokonujących zgłoszenia, każda osoba składa oświadczenie oddzielnie.

1. Proszę wpisać dane inwestora (w tym adres zamieszkania lub siedziby):

imię i nazwisko lub nazwa inwestora: Jan Kowalski / Firma Budowlana "Dom"

kraj: Polska województwo: Mazowieckie

powiat: Warszawski gmina: Warszawa

miejscowość: Warszawa ulica: Polna nr domu: 12 nr lokalu: 5

kod pocztowy: 00-123 telefon/e-mail (nieobowiązkowo): 123-456-789

adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby): ul. Kwiatowa 7, 01-234 Warszawa

Oznaczenie dokumentu tożsamości (w przypadku gdy inwestorem jest osoba fizyczna):

rodzaj dokumentu: Dowód osobisty seria i nr dokumentu: ABC 123456

organ wydający dokument: Prezydent m.st. Warszawy

2. Proszę wpisać dane osoby upoważnionej do złożenia oświadczenia w imieniu inwestora (w tym adres zamieszkania):

(w przypadku gdy inwestorem jest osoba prawna albo jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej albo gdy za inwestora będącego osobą fizyczną oświadczenie składa jej pełnomocnik)

imię i nazwisko: Anna Nowak kraj: Polska województwo: Mazowieckie

powiat: Warszawski gmina: Warszawa

miejscowość: Warszawa ulica: Słoneczna nr domu: 25 nr lokalu: 10

kod pocztowy: 02-345 telefon/e-mail (nieobowiązkowo): 987-654-321

adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania): ul. Leśna 3, 03-456 Warszawa

Oznaczenie dokumentu tożsamości:

rodzaj dokumentu: Dowód osobisty seria i nr dokumentu: DEF 654321

organ wydający dokument: Prezydent m.st. Warszawy

3. Proszę wpisać dane nieruchomości

(w przypadku konieczności podania większej liczby nieruchomości, należy je podać w formularzu B-4)

województwo: Mazowieckie powiat: Warszawski

gmina: Warszawa miejscowość: Warszawa

ulica: Zielona nr domu: 8 nr lokalu: kod pocztowy: 04-567

jednostka ewidencyjna/obręb ewidencyjny/nr działki ewidencyjnej: 123/4/5 tytuł, z którego wynika prawo do dysponowania wyżej wskazaną nieruchomością (w pkt 3) na cele budowlane: (przykładowo: własność, współwłasność, ograniczone prawo rzeczowe, użytkowanie wieczyste)

1) Własność Opis: Akt notarialny z dnia 10.01.2020 r.

2) Opis:

3) Opis:

4) Opis:

5) Opis:

4. Proszę oznaczyć znakiem X w przypadku dołączania formularza B-4

Dołączam formularz B-4

Po zapoznaniu się z art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane określoną w pkt 3 niniejszego oświadczenia na podstawie tytułów wskazanych w tym punkcie. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego.

2023-10-27

Data oraz czytelny podpis inwestora lub osoby upoważnionej do działania w jego imieniu