Potwierdzenie odstąpienia od leczenia

Prawo

medyczne

Kategoria

potwierdzenie

Klucze

informacja, leczenie, pacjent, placówka medyczna, podpis, potwierdzenie, ustne odstąpienie, świadczenie zdrowotne

Potwierdzenie odstąpienia od leczenia to dokument, który potwierdza decyzję pacjenta o zrezygnowaniu z dalszego kontynuowania terapii lub leczenia. W zgłoszeniu należy podać szczegóły pacjenta, informację o zrezygnowaniu oraz ewentualne powody decyzji. Potwierdzenie to stanowi ważny dokument w przypadku ewentualnych dalszych sporów lub problemów prawnych.

.............................................

.............................................

(pieczęć podmiotu leczniczego)

 

POTWIERDZENIE UZYSKANIA INFORMACJIO ODSTĄPIENIU OD LECZENIA

Imię i nazwisko pacjenta: Jan Kowalski

Nr PESEL pacjenta: 98010212345

Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego pacjenta*: Anna Kowalska

Nr PESEL przedstawiciela ustawowego pacjenta*: 70051598765

 

Potwierdzam przekazanie w dniu 2023-10-27 przez lekarza* Maria Nowak informacji o zamiarze odstąpienia od leczenia* / odmowy wykonania świadczenia zdrowotnego w Poradni / Oddziale Przychodnia Zdrowia

Jednocześnie poinformowano mnie, że ww. świadczenie zdrowotne może zostać zrealizowane przez następujące placówki:

1. ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa 123-456-789 [email protected]

(nazwa i dokładny adres placówki / poradni, numer telefonu, adres e-mail);

2. ul. Słoneczna 2, 10-002 Gdańsk 987-654-321 [email protected]

(nazwa i dokładny adres placówki / poradni, numer telefonu, adres e-mail);

3. ul. Wesoła 3, 20-003 Kraków 555-123-777 [email protected]

(nazwa i dokładny adres placówki / poradni, numer telefonu, adres e-mail).

 

.....................................................................

(podpis pacjenta / przedstawiciela ustawowego)

Potwierdzenie odstąpienia od leczenia jest istotnym dokumentem potwierdzającym decyzję pacjenta o zakończeniu terapii. Umożliwia to dokumentowanie wszelkich ustaleń i decyzji podejmowanych w trakcie procesu leczenia. Dzięki tej formie dokumentacji można uniknąć nieporozumień i sporów, które mogłyby wystąpić w przyszłości.