Zgoda na przetwarzanie danych osobowych w celu skorzystania z pomocy psychologicznej

Oświadczenie w związku z chęcią skorzystania z pomocy psychologicznej

Imię i nazwisko: Anna Nowak

Data: 2023-10-27

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Gabinet Psychologiczny "Harmonia" moich danych osobowych stanowiących informacje szczególnej kategorii w rozumieniu przepisów art. 9 ust. 1 RODO¹, w celu skorzystania z pomocy psychologicznej, psychoterapii lub doradztwa psychologicznego. Wiem, że podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do zrealizowania wskazanych celów, a ich niepodanie może uniemożliwić skuteczną ich realizację.

............................................

Podpis osoby składającej oświadczenie

Informacje o przetwarzaniu danych podawane na podstawie art. 13 RODO:

1. Administratorem Pani/a danych osobowych jest Gabinet Psychologiczny "Harmonia", adres: ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa tel. 123-456-789

2. W sprawach związanych z przetwarzaniem Pani/a danych przez Administratora można kontaktować się z wykorzystaniem powyższych danych lub z wyznaczonym inspektorem ochrony danych na adres e-mail: [email protected].

3. Pani/a dane będą przetwarzane w celu skorzystania z pomocy psychologicznej, psychoterapii lub doradztwa psychologicznego na podstawie Pani/a zgody (art. 6 ust. 1 lit. a RODO).

4. Zgoda może być odwołana w dowolnym momencie, bez wpływu na przetwarzanie, które miało miejsce przed jej wyrażeniem.

5. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do zrealizowania wskazanego celu.

6. Odbiorcami Pani/a danych osobowych mogą być wyłącznie podmioty, które uprawnione są do ich otrzymania na mocy przepisów prawa. Ponadto Pani/a dane mogą być udostępnione firmie współpracującej w zakresie obsługi informatycznej.

7. Pani/a dane osobowe będą przechowywane przez okres 5 lat.

8. Posiada Pan/i prawo żądania dostępu do swoich danych osobowych, a także ich sprostowania (poprawiania). Przysługuje Pani/u także prawo do żądania usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także sprzeciwu na przetwarzanie, przy czym przysługuje ono jedynie w sytuacji, jeżeli dalsze przetwarzanie nie jest niezbędne do wywiązania się przez Administratora z obowiązku prawnego i nie występują inne nadrzędne prawne podstawy przetwarzania.

9. Przysługuje Pani/u prawo wniesienia skargi na realizowane przez Administratora przetwarzanie Pani/a danych do Prezesa UODO (uodo.gov.pl).

10. Pani/a dane mogą być udostępnione do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej, tzn. Stany Zjednoczone. Administrator informuje, że transfer danych odbywa się na podstawie standardowych klauzul umownych.

¹ Informacjami szczególnej kategorii są: dane dotyczące pochodzenia rasowego lub etnicznego, czy poglądów politycznych, przekonania religijne lub światopoglądowe, przynależność do związków zawodowych, dane dotyczące zdrowia, seksualności lub orientacji seksualnej osoby fizycznej, a także dane genetyczne, dane biometryczne przetwarzane w celu jednoznacznego zidentyfikowania osoby fizycznej.

11. Pani/a dane nie będą podlegały profilowaniu lub zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji.