Oświadczenie o bezstronności

SPRAWA ZK/420/2023 DRUK ZP-11

Pieczęć zamawiającego

Oświadczenie

kierownika zamawiającego/pracownika zamawiającego, któremu kierownik zamawiającego

powierzył wykonanie zastrzeżonych dla siebie czynność/członka komisji

przetargowej/biegłego/innej osoby wykonującej czynności w postępowaniu o udzielenie

zamówienia*

Imię (imiona) Jan

Nazwisko Kowalski

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania oświadczam, że:

1) nie ubiegam się o udzielenie zamówienia;

2) nie pozostaję w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii

prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia oraz nie jestem

związany z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Elektro-Bud Sp. z o.o., jego zastępcą prawnym lub

członkami organów zarządzających lub organów nadzorczych Elektro-Bud Sp. z o.o. ubiegających się o

udzielenie zamówienia;

3) przed upływem 3 miesięcy od dnia wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia nie

pozostawałem w stosunku pracy lub zlecenia z Elektro-Bud Sp. z o.o. i nie byłem członkiem organów

zarządzających lub organów nadzorczych Elektro-Bud Sp. z o.o. ubiegających się o udzielenie

zamówienia;

4) nie pozostaję z żadnym Elektro-Bud Sp. z o.o. w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to

budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności;

5) nie zostałem prawomocnie skazany za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem

o udzielenie zamówienia, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi

gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych.

24.05.2024 dnia 24.05.2024 r.

.................................................

(podpis)

W związku z zaistnieniem jednej z powyższych okoliczności podlegam wyłączeniu z niniejszego

postępowania

24.05.2024 dnia 24.05.2024 r.

.................................................

(podpis)

* - niepotrzebne skreślić

numer strony ...