Oświadczenie o dochodach niepodlegających opodatkowaniu

ZSR-05 / ЗСР-05

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACHSWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W Lipiec 2022 POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻDOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART.27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH

ЗАЯВА ЗАЯВНИКАПРО ВЛАСНІ ДОХОДИ АБО ДОХОДИ ЧЛЕНА СІМ’Ї, ОТРИМАНІ В Lipiec 2022, ПОПЕРЕДНЬОМУ ДО ПЕРІОДУОТРИМАННЯ ДОПОМОГИ, ІНШИХ ЗА ДОХОДИ, ЯКІ ПІДЛЯГАЮТЬ ОПОДАТКУВАННЯ ПОДАТКОМ НА ДОХОДИ ФІЗИЧНИХ ОСІБ,ВІДПОВІДНО ДО ПОЛОЖЕНЬ СТ. 27, СТ. 30B, СТ. 30C, СТ. 30E I СT. 30F ЗАКОНУ ВІД 26 ЛИПНЯ 1991 Р.ПРО ПОДАТОК НА ДОХОДИ ФІЗИЧНИХ ОСІБ

1. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI / Заповнювати ВЕЛИКИМИ ЛІТЕРАМИ.

2. Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESELПоля «Серія та номер документу, що посвідчує особу» стосуються лише тих осіб, яким не надано номер PESEL.

DANE WNIOSKODAWCY / ДАНІ ЗАЯВНИКА

01. Imię / Ім’я

ANNA

02. Nazwisko / Прізвище

KOWALSKA

03. Numer PESEL / Номер PESEL 04. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość /Серія та номер документу, що посвідчує особу (1)

98051201234

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL. / Заповнювати лише у випадку, якщо не надано номер PESEL.

DANE CZŁONKA RODZINY, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE (nie wypełniaj jeśli oświadczenie dotyczy Twoich dochodów)ДАНІ ЧЛЕНА СІМ’Ї, ЯКОГО СТОСУЄТЬСЯ ЗАЯВА (не заповнювати, якщо заява стосується ваших доходів)

Imię / Ім’я

Nazwisko / Прізвище

Numer PESEL / Номер PESEL Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość /Серія та номер документу, що посвідчує особу (1)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL. / Заповнювати лише у випадку, якщо не надано номер PESEL.

Rok 2022 / Рік 2022

Oświadczam, że Ja albo wyżej wymieniony członek rodziny w roku kalendarzowym:Заявляю, що я або вказаний член сім’ї в календарному році:

uzyskał dochód w wysokości / отримав дохід у розмірі: 1500.00 z tytułu:1500.00 у зв’язку з:

Stypendium

1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………                                                  2000.00(wpisz rodzaj dochodu) / (вказати вид доходу)

Renta

2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………                                                  0.00(wpisz rodzaj dochodu) / (вказати вид доходу)

3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………                                                  0.00(wpisz rodzaj dochodu) / (вказати вид доходу)

4. ………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………                                                  0.00(wpisz rodzaj dochodu) / (вказати вид доходу)

5. ………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………                                                  0.00(wpisz rodzaj dochodu) / (вказати вид доходу)

strona / сторінка: 1/4 wersja: ZSR-05(1) / версія: ЗСР-05(1)

ZSR-05 / ЗСР-05

POUCZENIE / РОЗ’ЯСНЕННЯ:

Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatkudochodowym od osób fizycznych (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej „ustawą”:Заява охоплює наступні неоподатковувані доходи відповідно до положень про податок на доходи фізичних осіб (ст.3 п.1 літ.cЗакону від 28 листопада 2003 року «Про сімейну допомогу», що далі іменується «Закон»:

- renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin пенсії, визначені положеннями про забезпечення інвалідів війни та військовослужбовців та їх сімей,

- renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, пенсії, що виплачуються репресованим осоbom та членам їх сімей, призначені на принципах, визначених положеннями про забезпечення інвалідів війни та військовослужбовців та їх сімей,

- świadczenie pieniężne, dodatek kompensacyjny oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, грошові виплати, компенсаційні надбавки та енергетичні одноразові виплати, визначені положеннями про грошову допомогу та права військовослужбовців замісної військової служби, які в обов’язковому порядку працюють на вугільних шахтах, кар’єрах, уранових заводах та будівельних батальйонах,

- dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, ветеранська допомога, енергетична одноразова та компенсаційна допомога, визначені положеннями про ветеранів та окремих осіб, які постраждали внаслідок війни та післявоєнних репресій,

- świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich, грошова допомога, про яку йдеться в положеннях про грошову допомогу особам, депортованим на примусові роботи та ув'язненим у трудових таборах Третім Німецьким Рейхом або Союзом Радянських Соціалістичних Республік,

- ryczałt energetyczny, emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów, енергетичні одноразові виплати, пенсії за віком та пенсії за інвалідністю, отримані особами, які втратили зір внаслідок бойових дій 1939-1945 років або вибуху нерозірваних боєприпасів, що залишилися після війни,

- renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 19391945, otrzymywane z zagranicy, пенсії за інвалідністю у зв'язку з інвалідністю внаслідок війни, розміри допомоги, отримані жертвами війни та членами їх сімей, пенсії призначені внаслідок нещасних випадків осіб, інвалідність яких виникла у зв'язку з вимушеним перебуванням на роботі в Третьому Німецькому Рейху в 1939-1945 роках, отримані з-за кордону,

- zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, допомоги по хворобі, про які йдеться в положеннях про соціальне страхування фермерів і в положеннях про систему соціального страхування,

- środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc, кошти безповоротної іноземної допомоги, отримані від урядów іноземних держав, міжнародних організацій або міжнародних фінансових установ, з коштів безповоротної допомоги, наданих на основі односторонньої заяви або угод, укладених з цими країнами, організаціями чи установами Радою Міністрів , компетентним міністром або державними органами, у тому числі у випадках, коли переказ цих коштів здійснюється через суб'єкта, уповноваженого на розподіл коштів безповоротної іноземної допомоги суб'єктам, яким буде надано цю допомогу,

- należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Polska, przebywających czasowo za granicą - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy, заборгованість за трудовими відносинами або за стипендією фізичних осіб, які проживають на території Polska, тимчасово перебувають за кордоном, - у розмірі, що відповідає еквіваленту надбавок за відрядження за межі країни, встановлених працівникам, які працюють у державних оргаnach або органах місцевого самоврядування бюджетної сфери відповідно до Закону від 26 червня 1974 р. «Кодекс праці»,

strona / сторінка: 2/4 wersja: ZSR-05(1) / версія: ЗСР-05(1)

ZSR-05 / ЗСР-05

- należności pieniężne wypłacone Policjantom, Żołnierzom, Celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone Żołnierzom, Policjantom, Celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych, грошові виплати, що виплачуються працівникам поліції, солдатам, митникам і працівникам військових частин і підрозділів поліції, які брали участь за межами держави у збройному конфлікті або зміцненні сил держави або союзних держав, миротворчих місіях, діях із запобігання терористичним актам або їх наслідкам, а також грошові виплати, що виплачуються солдатам, поліцейським, митникам і службовцям, які виконують функції спостерігачів у миротворчих місіях міжнародних організацій і багатонаціональних сил,

- należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu i Służby Więziennej, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód, грошова заборгованість за службовими відносинами, отримана під час проходження кандидатської служби працівниками поліції, Державної протипожежної служби, прикордонної служби, Уряду охорони та пенітенціарної служби, розрахована за період, за який ці особи отримали доходи,

- dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne, доходи членów сільськогосподарського виробничого кооперативу від членства в сільськогосподарському виробничому кооперативі за вирахуванням внесків на соціальне страхування,

- alimenty na rzecz dzieci, аліменти на дитину,

- stypendia doktoranckie przyznane na podstawie art. 209 ust. 1 i 7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce, a także - zgodnie przepisem przejściowym: art. 336 pkt 1 ustawy o ustawy z dnia 3 lipca 2018 r. Przepisy wprowadzające ustawę - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce – dotychczasowe stypendia doktoranckie określone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym, stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom докторантські стипендії, що надаються відповідно до ст. 209 п. 1 і 7 Закону від 20 липня 2018 року «Про вищу освіту і науку», та - відповідно до перехідного положення: ст. 336 п. 1 Закону про Закони від 3 липня 2018 року «Положення про введення Закону - Закону «Про вищу освіту і науку» - попередні докторські стипендії, про які йшлося у ст. 200 Закону від 27 lipca 2005 року «Про вищу освіту», спортивні стипендії, що призначаються на підставі Закону від 25 червня 2010 року «Про спортивні та інші стипендії соціального характеру», які призначаються учням або студентам

- kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, суми виплат, що не оподатковуються податком на доходи фізичних осіб, отримані особами, які здійснюють діяльність, пов’язану з виконанням громадських та соціальних обов’язків,

- należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób, грошові кошти, отримані за здачу в оренду гостьових кімнат у житлових будинках, розташованих у сільській місцевості на фермерських господарствах, особам, які перебувають у відпустці та отримані за харчування цих осіб,

- dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela, доплати за таємне навчання, про які йдеться в Законі від 26 січня 1982 року «Карта вчителя»,

- dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych доходи, отримані від господарської діяльності, що здійснюється на підставі дозволу в спеціальній економічній зоні, визначеній положеннями про спеціальні економічні зони,

- ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji PKP, еквіваленти грошових коштів на вугілля, про які йдеться в Положенні про комерціалізацію, реструктуризацію та приватизацію державного підприємства «Польська державна залізниця»,

- ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 20032006, еквіваленти права на безоплатне вугілля, про які йдеться в положеннях про реструктуризаcję вугільної промисловості у 2003- 2006 роках,

- świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, виплати, визначені положеннями про діяльність депутата і сенатора,

- dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, доходи від сільськогосподарської діяльності,

- dochody uzyskiwane za granicą Niemcy, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Niemcy: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne доходи, отримані за кордоном Niemcy, зменшені відповідно на: податок на прибуток та внески на загальнообов’язкове соціальне страхування та обов’язкове медичне страхування,

strona / сторінка: 3/4 wersja: ZSR-05(1) / версія: ЗСР-05(1)

ZSR-05 / ЗСР-05

- renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich, пенсії, про які йдеться в положеннях про підтримку сільського розвитку за рахунок коштів Секції гарантій Європейського фонду орієнтування та гарантування сільського господарства та в положеннях про підтримку сільського розвитку за участю Європейського аграрного фонду розвитку сільських територій,

- zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej, аванс аліментів, про який йдеться у Положенні про провадження у справі боржників по аліментах та аванс аліментів,

- świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów, грошові виплати у разі неефективності стягнення аліментów,

- pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty oraz świadczenia, o których mowa w art. 86 ust. 1 pkt 1-3 i 5 oraz art. 212 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce, a także - zgodnie z przepisem przejściowym: art. 336 pkt 2 ustawy o ustawy z dnia 3 lipca 2018 r. Przepisy wprowadzające ustawę - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce – dotychczasową pomoc materialną określoną w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, art. 173a, art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i art.199a ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym матеріальна допомога соціального характеру, про яку йдеться в ст. 90с п. 2 Закону від 7 вересня 1991 р. «Про систему освіти» та допомога, про яку йдеться у ст. 86 абз. 1 п. 1-3 і 5 і ст. 212 Закону від 20 lipca 2018 року «Про вищу освіту і науку» та – відповідно до перехідного положення: ст. 336 п. 2 Закону про Закони від 3 липня 2018 р. «Положення про введення Закону - Закону «Про вищу освіту і науку» - наявна матеріальна допомога, про яку йдеться у ст. 173 п. 1 п. 1, 2 і 8, ст. 173а, ст. 199 абз. 1 п.1, 2 і 4 та ст. 199а Закону від 27 липня 2005 року «Про вищу освіту»,

- świadczenie pieniężne określone w ustawie z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych, грошова допомога, про яку йдеться в Законі від 20 березня 2015 року «Про активістів антикомуністичної опозиції та осіб, репресованих за політичними мотивами»,

- świadczenie rodzicielskie, батьківська допомога,

- zasiłek macierzyński, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników, допомога у зв’язку з вагітністю та пологами, про яку йдеться в положеннях про соціальне страхування фермерів,

- stypendia dla bezrobotnych finansowane ze środków Unii Europejskiej lub Funduszu Pracy, niezależnie od podmiotu, który je wypłaca. стипендія для безробітnych, яка фінансується за рахунок коштів Європейського Союзу або Фонду праці, незалежно від суб’єкта, який її виплачує.

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczeniaЯ заявляю, що мені відомо про кримінальну відповідальність за подання неправдивої інформації.

Warszawa(Місцеwość) 24/07/2024 (Podpis wnioskodawcy)(Дата: дд / мм / рррр) (Підпис заявника)

strona / сторінка: 4/4 wersja: ZSR-05(1) / версія: ЗСР-05(1)