Oświadczenie o urlopie wychowawczym i okresie zatrudnienia

ZUS-Z-3B

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O TERMINIE I OKRESIE, NA JAKI ZOSTAŁ UDZIELONY URLOP WYCHOWAWCZY, ORAZ O CO NAJMNIEJ SZEŚCIOMIESIĘCZNYM OKRESIE POZOSTAWANIA W STOSUNKU PRACY BEZPOŚREDNIO PRZED UZYSKANIEM PRAWA DO URLOPU WYCHOWAWCZEGO

ЗАЯВА ЗАЯВНИКА ПРО ТЕРМІН ТА ПЕРІОД, НА ЯКИЙ БУЛО НАДАНО ВІДПУСТКУ НА ВИХОВАННЯ ТА ПРО НЕ МЕНШЕ ЗА ШЕСТИМІСЯЧНЕ ПЕРЕБУВАННЯ В ТРУДОВИХ ВІДНОСИНАХ БЕЗПОСЕРЕДНЬО ПЕРЕД ОТРИМАННЯМ ПРАВА НА ВІДПУСТКУ НА ВИХОВАННЯ

1. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI / Заповнювати ВЕЛИКИМИ ЛІТЕРАМИ.

2. Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL Поля «Серія та номер документу, що посвідчує особу» стосуються лише тих осіб, яким не надано номер PESEL.

DANE WNIOSKODAWCY / ДАНІ ЗАЯВНИКА

01. Imię / Ім’я

ANNA

02. Nazwisko / Прізвище

KOWALSKA

03. Numer PESEL / Номер PESEL 04. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość / Серія та номер документу, що посвідчує особу (1)

95051012345

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL. / Заповнювати лише у випадку, якщо не надано номер PESEL.

DANE DZIECKA, W ZWIĄZKU Z OPIEKĄ, NAD KTÓRYM JEST UDZIELONY URLOP WYCHOWAWCZY ДАНІ ДИТИНУ У ЗВ’ЯЗКУ З ДОГЛЯДОМ ЗА ЯКОЮ НАДАНО ВІДПУСТКУ НА ВИХОВАННЯ

Imię / Ім’я

JAN

Nazwisko / Прізвище

KOWALSKI

Numer PESEL / Номер PESEL Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość / Серія та номер документу, що посвідчує особу (1)

22081545678

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL. / Заповнювати лише у випадку, якщо не надано номер PESEL.

Oświadczam, że w terminie (należy podać okresy urlopu wychowawczego od-do): Заявляю, що у термін (слід вказати періоди відпустки на виховання від-до):

01.01.2023 - 31.12.2023

01.01.2024 - 31.12.2024

został mi udzielony urlop wychowawczy przez: / мені було надано відпустку на виховання:

DANE PRACODAWCY / ДАНІ РОБОТОДАВЦЯ

Numer NIP (wpisz bez kresek) / Номер NIP (вказати без дефісів)

1234567890

Nazwa pełna / Повна назва

FIRMA XYZ SP. Z O.O.

FIRMA XYZ SP. Z O.O.

DANE ADRESOWE PRACODAWCY / ДАНІ РОБОТОДАВЦЯ

Gmina / Dzielnica Гміна / Дільниця

Śródmieście

…. Kod pocztowy / Поштовий індекс Miejscowość / Місцевість

00-001 Warszawa

Ulica / Вулиця

Marszałkowska

Numer domu / Номер будинку Numer lokalu / Номер квартири

123 4

strona 1/2 wersja: ZUS-Z-3B

сторінка: 1/2 версія: ZUS-Z-3B

ZUS-Z-3B

- w związku z opieką nad wyżej wymienionym dzieckiem oraz, że bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawałam / pozostawałem w stosunku pracy w okresie - У зв’язку з доглядом за згаданою вище дитиною та, безпосередньо перед отриманням права на відпустку на виховання я перебував/-ла в трудових відносинах протягом періоду

01.07.2022 - 31.12.2022. / 01.07.2022 - 31.12.2022.

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Я заявляю, що мені відомо про кримінальну відповідальність за подання неправдивої інформації.

Warszawa 24.05.2024 ANNA KOWALSKA (Miejscowość) (Data: dd / mm / rrrr) (Podpis wnioskodawcy) (Місцевість) (Дата: дд / мм / рррр) (Підпис заявника)

strona 2/2 wersja: ZUS-Z-3B

сторінка: 2/2 версія: ZUS-Z-3B