Oświadczenie o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem

Prawo

rodzinne

Kategoria

oświadczenie

Klucze

całodobowa opieka, dokument tożsamości, dziecko, fałszywe oświadczenie, niekorzystanie, numer pesel, odpowiedzialność karne, oświadczenie, placówka, rodzina, wnioskodawca

Oświadczenie o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem jest dokumentem, który potwierdza, że rodzic nie korzysta z pełnej opieki nad dzieckiem przez całą dobę. Wypełniając to oświadczenie, rodzic deklaruje, że dziecko ma zapewnioną opiekę w inny sposób oraz określa rodzaj tej opieki.

ZSR-10 / ЗСР-10

 

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCYO NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEMUMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKUSZKOLNO-WYCHOWAWCZYM

ЗАЯВА ЗАЯВНИКАПРО НЕВИКОРИСТАННЯ МНОЮ БІЛЬШЕ 5 ДНІВ У ТИЖДЕНЬ ЦІЛОДОБОВОГО ДОГЛЯДУЗА ДИТИНОЮ, ЯКА ПЕРЕБУВАЄ В ЗАКЛАДІ, ЩО ЗАБЕЗПЕЧУЄ ЦІЛОДОБОВИЙ ДОГЛЯД,W У ТОМУ ЧИСЛІ В СПЕЦІАЛІЗОВАНОМУ НАВЧАЛЬНО-ВИХОВНОМУ ЦЕНТРІ

 

1. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI / Заповнювати ВЕЛИКИМИ ЛІТЕРАМИ.

2. Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL.Поля «Серія та номер документу, що посвідчує особу» стосуються лише тих осіб, яким не надано номер PESEL.

 

 

 

DANE WNIOSKODAWCY / ДАНІ ЗАЯВНИКА

01. Imię / Ім’я

ANNA

02. Nazwisko / Прізвище

KOWALSKA

03. Numer PESEL / Номер PESEL 04. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość / Серія та номер документу, що посвідчує особу (1)

98765432109

 

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL. / Заповнювати лише у випадку, якщо не надано номер PESEL.

 

DANE CZŁONKA RODZINY, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE / ДАНІ ЧЛЕНА СІМ’Ї, ЯКОГО СТОСУЄТЬСЯ ЗАЯВА

Imię / Ім’я

JAN

Nazwisko / Прізвище

KOWALSKI

Numer PESEL / Номер PESEL Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość / Серія та номер документу, що посвідчує особу (1)

09876543210

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL. / Заповнювати лише у випадку, якщо не надано номер PESEL.

 

Oświadczam, że nie korzystam przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówcezapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym (z wyjątkiem podmiotów wykonującychdziałalność leczniczą).Заявляю, що я не користуюся, більше 5 днів у тиждень цілодобовим доглядом за дитиною, яка перебуває в закладі, що забезпечуєцілодобовий догляд, у тому числі в спеціалізованому навчально-виховному центрі (за винятком закладів, що надають медичнудопомогу).

Nazwa i adres placówki (w przypadku korzystania z niej): / Назва та адреса закладу (у випадку користування)

 

Przedszkole nr 12, ul. Kwiatowa 7, 00-001 Warszawa

 

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.Я заявляю, що мені відомо про кримінальну відповідальність за подання неправдивої інформації.

 

                                                        ………………………………… ………………………………… (Warszawa) (24.05.2023) (podpis) (Місцевість) (Дата: дд / мм / рррр) (Підпис заявника)

 

strona: 1/1 wersja: ZSR-10(1)сторінка: 1/1 версія: ЗСР-10(1)

Podsumowując, oświadczenie o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem jest ważnym dokumentem potwierdzającym, że rodzic zapewnia dziecku opiekę w inny sposób niż pełna 24-godzinna opieka. Niniejsze oświadczenie ma na celu uregulowanie kwestii dotyczących opieki nad dzieckiem i jej organizacji.