Oświadczenie o tymczasowym zameldowaniu ucznia
- Prawo
oświatowe
- Kategoria
oświadczenie
- Klucze
adres tymczasowego zameldowania, członek rodziny, dane osobowe, firma, miejsce zameldowania, odpowiedzialność karna, oświadczenie, pełnomocnictwo, podpisanie, tymczasowe zameldowanie, uczeń
Oświadczenie o tymczasowym zameldowaniu ucznia to dokument potwierdzający faktyczne zamieszkanie ucznia w danym miejscu. W przypadku realizacji nauki zdalnej podczas pandemii lub innej sytuacji wyjątkowej, takie oświadczenie może być wymagane przez szkołę. Umieszczając w nim niezbędne dane osobowe ucznia oraz informacje dotyczące tymczasowego miejsca zamieszkania, rodzic potwierdza zgodność z rzeczywistością danych podanych w dokumentacji szkolnej.
ZSR-12 / ЗСР-12
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY POTWIERDZAJĄCE TYMCZASOWE ZAMELDOWANIE UCZNIA POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA ЗАЯВА ЗАЯВНИКА, ЩО ПІДТВЕРДЖУЄ ТИМЧАСОВУ РЕЄСТРАЦІЮ УЧНЯ ЗА МЕЖАМИ МІСЦЯ ПРОЖИВАННЯ
1. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI / Заповнювати ВЕЛИКИМИ ЛІТЕРАМИ.
2. Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL. Поля «Серія та номер документу, що посвідчує особу» стосуються лише тих осіб, яким не надано номер PESEL.
DANE WNIOSKODAWCY / ДАНІ ЗАЯВНИКА 01. Imię / Ім’я
……………………………………………………………………………………………………………………… ANNA
02. Nazwisko / Прізвище
……………………………………………………………………………………………………………………… KOWALSKA
03. Numer PESEL / Номер PESEL 04. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość / Серія та номер документу, що посвідчує особу (1)
98071254321
(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL. / Заповнювати лише у випадку, якщо не надано номер PESEL.
DANE CZŁONKA RODZINY (DZIECKA) / ДАНІ ЧЛЕНА СІМ’Ї (ДИТИНИ) Imię / Ім’я
……………………………………………………………………………………………………………………… JAN
Nazwisko / Прізвище
……………………………………………………………………………………………………………………… KOWALSKI
Numer PESEL / Номер PESEL Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość / Серія та номер документу, що посвідчує особу (1)
02111587654
(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL. / Заповнювати лише у випадку, якщо не надано номер PESEL. Rok(rrrr) Rok(rrrr) Рік (рррр) Рік (рррр) Oświadczam, że wyżej wymienione dziecko w roku szkolnym: 2023/2024 jest tymczasowo zameldowane w: Заявляю, що дитина, про яку йшлося више в навчальному році: 2023/2024 тимчасово зареєстрована в:
NAZWA / MIEJSCE TYMCZASOWEGO ZAMELDOWANIA / НАЗВА/МІСЦЕ ТИМЧАСОВОЇ РЕЄСТРАЦІЇ
INTERNAT SZKOLNY
DANE ADRESOWE TYMCZASOWEGO ZAMELDOWANIA / АДРЕСНІ ДАНІ МІСЦЯ ТИМЧАСОВОЇ РЕЄСТРАЦІЇ Gmina / Dzielnica Гміна / Дільниця
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Warszawa - Śródmieście
Kod pocztowy / Поштовий індекс Miejscowość / Місцевість
00-123 Warszawa Ulica / Вулиця
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Marszałkowska
Numer domu / Номер будинку Numer lokalu / Номер квартири
12 5 Zagraniczny kod pocztowy (1) Nazwa państwa (1) Закордонний поштовий індекс (1) Назва держави (1)
……………………………............................ …………………………………………………………………………………………………………………………………
(1) Wypełnij w przypadku, gdy adres jest inny niż polski / Заповнювати у випадку, якщо адреса відрізняється від адреси в Польщі.
Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Я заявляю, що мені відомо про кримінальну відповідальність за подання неправдивої інформації.
Warszawa 24/10/2024 ………………….. (Місцевість) (Дата: дд / мм / рррр) (Підпис заявnika)
strona / сторінка: 1/1 wersja: ZSR-12(1) / версія: ЗСР-12(1)
Wniosek o wystawienie oświadczenia o tymczasowym zameldowaniu ucznia należy złożyć w sekretariacie szkoły. Po przesłaniu dokumentu do weryfikacji i uzyskaniu akceptacji, otrzymasz oryginał oświadczenia potwierdzającego tymczasowe zameldowanie ucznia. Pamiętaj, że jego ważność może być ograniczona czasowo.