Poświadczenie dalszego istnienia prawa do świadczeń

PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI

ORAZ ODESŁAĆ POD NIŻEJ WSKAZANY ADRES JEDNOSTKI ZUS

W TERMINIE 30.04.2024

 

(Jan Kowalski, ul. Kwiatowa 12/4, 00-001 Warszawa, 123456789)                    (Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Warszawie, ul. Senatorska 10, 00-001 Warszawa)

 

POŚWIADCZENIE DALSZEGO ISTNIENIA PRAWA

DO POBIERANIA ŚWIADCZEŃ

Ja, niżej podpisana/y:

  1.     Nazwisko i imię świadczeniobiorcy

        Jan Kowalski

 

  2.     Data urodzenia

12.03.1950

  3.     Imię ojca

        Stanisław

 

  4.     Adres zamieszkania (kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu/lokalu, itp.)

        00-001 Warszawa, ul. Kwiatowa 12/4

 

oświadczam, że wystąpiły* – nie wystąpiły* okoliczności uzasadniające zawieszenie

prawa lub ustanie prawa do emerytury* – nauczycielskiego świadczenia kompensacyj-

nego* – renty z tytułu niezdolności do pracy* – renty rodzinnej* – renty socjalnej* – świad-

czenia/zasiłku przedemerytalnego* – emerytury pomostowej* – świadczenia pieniężnego*

oraz, że zamieszkuję pod adresem wskazanym w pkt 4.

Data złożenia podpisu

20.04.2024

Podpis świadczeniobiorcy albo upoważnionej osoby sprawującej faktyczną opiekę nad świadczeniobiorcą

 

Potwierdzenie własnoręczności podpisu

 

......................... ,                             ...........................

         Urząd Dzielnicy Śródmieście m.st. Warszawy                     20.04.2024

* niepotrzebne skreślić

ZUS Rp-3 Poświadczenie dalszego istnienia prawa do pobierania świadczeń.

 

Pouczenie

dla osób uprawnionych do świadczeń

1. Na podstawie art. 101 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Spo-

  łecznych (Dz.U. z 2023 r. poz. 1588, z późn. zm.), prawo do świadczeń ustaje:

  1) gdy ustanie którykolwiek z warunków wymaganych do uzyskania tego prawa,

  2) ze śmiercią osoby uprawnionej.

2. Zgodnie z art. 128 ww. ustawy:

  1) na żądanie organu rentowego emeryt lub rencista jest zobowiązany do potwierdzania własnoręcznym

       podpisem istnienia dalszego prawa do pobierania świadczeń określonych ustawą,

  2) w razie zaistnienia okoliczności uniemożliwiających lub utrudniających emerytowi lub renciście

       złożenie tego podpisu, istnienie dalszego prawa do pobierania świadczenia przez tego emeryta lub

       rencistę może potwierdzić własnoręcznym podpisem osoba upoważniona sprawująca faktyczną opiekę

       nad emerytem lub rencistą,

  3) własnoręczność podpisu osób, o których mowa w pkt 1 i 2, potwierdzają nieodpłatnie właściwe organy

       administracji rządowej lub jednostek samorządu terytorialnego.

  Powyższy przepis ma również zastosowanie do osób uprawnionych do renty socjalnej, świadczenia/zasiłku

  przedemerytalnego lub innych wypłacanych świadczeń pieniężnych.

3. Po wypełnieniu i podpisaniu oraz potwierdzeniu własnoręczności złożonego podpisu formularz „Poświad-

  czenia dalszego istnienia prawa do pobierania świadczeń” świadczeniobiorca/upoważniona osoba sprawu-

  jąca faktyczną opiekę nad świadczeniobiorcą, przekazuje do organu rentowego, który wypłaca świadczenia,

  w terminie określonym na pierwszej stronie formularza.

4. W przypadku nieprzedłożenia podpisanego oświadczenia – stosownie do art. 134 ust. 1 pkt 2) ww. ustawy,

  stanowiącego, że wypłatę świadczeń wstrzymuje się, jeżeli osoba pobierająca świadczenia, mimo poucze-

  nia lub żądania organu rentowego, nie przedłoży dowodów stwierdzających dalsze istnienie prawa do

  świadczeń – wypłatę świadczeń, zgodnie z art. 134 ust. 2 pkt 2 ww. ustawy, wstrzymuje się od miesiąca,

  w którym organ rentowy wydał decyzję o wstrzymaniu wypłaty albo od następnego miesiąca, jeżeli wcze-

  śniejsze wstrzymanie wypłaty nie było możliwe.

5. Zgodnie z art. 135 ust. 1 ww. ustawy – w razie ustania przyczyny powodującej wstrzymanie wypłaty świad-

  czenia, wypłatę wznawia się od miesiąca ustania tej przyczyny, jednak nie wcześniej niż od miesiąca,

  w którym zgłoszono wniosek o wznowienie wypłaty lub wydano z urzędu decyzję o jej wznowieniu.

 

ZUS Rp-3