Oświadczenie o sprawowaniu opieki nad dzieckiem

Prawo: rodzinne
Kategoria: oświadczenie
Klucze: dane osobowe, decyzja, opieka nad dzieckiem, oświadczenie, porzucenie dziecka, ubieganie się o zasiłek, zasiłek macierzyński, zmiany, zus, śmierć matki dziecka

Oświadczenie o sprawowaniu opieki nad dzieckiem to dokument, który potwierdza faktyczne sprawowanie nadzoru i opieki nad nieletnim dzieckiem. W oświadczeniu określone są dane opiekuna prawnego oraz dziecka, a także zakres obowiązków opiekuńczych. Dokument ten jest istotny w sytuacjach, gdy konieczne jest udokumentowanie opieki prawnej nad nieletnim.

ZAS-33

Oświadczenie o porzuceniu dziecka przez matkę lub o śmierci matki dziecka

Instrukcja wypełniania

Wypełnij to oświadczenie, jeżeli jesteś ojcem dziecka lub członkiem najbliższej rodziny i ubiegasz się o zasiłek macierzyński z powodu porzucenia dziecka przez matkę lub śmierci matki dziecka.

1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI

2. Pola wyboru zaznacz znakiem X

3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

Twoje dane

98051201234

Data urodzenia

12.05.1998

Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość

Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

JAN

KOWALSKI

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

500 123 456

Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie.

To pole jest dobrowolne

Dane płatnika składek

1234567890

1234567890123

Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP

Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP, REGON

Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość

Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP, REGON, PESEL

Firma Przykładowa / ANNA NOWAK

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 2

ZAS-33

Oświadczenie

Oświadczam, że z powodu:

porzucenia dziecka/ dzieci przez matkę

12.03.2023

śmierci matki dziecka/ dzieci

sprawuję opiekę nad dzieckiem/ dziećmi od dnia

15.03.2023

Dane dziecka/ dzieci:

ADAM KOWALSKI ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa 20.01.2023

Oświadczam, że dane zawarte w oświadczeniu podałem zgodnie z prawdą. Jeżeli ulegną one zmianie, zobowiązuję się poinformować o tym płatnika zasiłku.

20.07.2024 Jan Kowalski

Zgodnie z art. 63 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2022 r. poz. 1732, z późn. zm.) zarówno ubezpieczony, jak i płatnik składek mogą wystąpić do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z wnioskiem o wydanie decyzji w sprawie ustalenia prawa do zasiłku.

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie internetowej ZUS pod adresem https://bip.zus.pl/rodo

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 4011/23(E) Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 2

Oświadczenie o sprawowaniu opieki nad dzieckiem jest ważnym dokumentem potwierdzającym faktyczne sprawowanie opieki nad nieletnim dzieckiem. Zapewnia ono niezbędne informacje dotyczące opiekuna prawnego, dziecka oraz zakresu obowiązków opiekuńczych. Dokument ten ma znaczenie prawnego i może być wymagany w różnych sytuacjach, aby potwierdzić faktyczne sprawowanie opieki nad dzieckiem.