Oświadczenie o dodatkowy zasiłek opiekuńczy

ZUS/1234/2023-10-26

Oświadczeniedo uzyskania dodatkowego zasiłku opiekuńczego

Instrukcja wypełnianiaWypełnij to oświadczenie, jeśli starasz się o dodatkowy zasiłek opiekuńczy.1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)4. Zanim wypełnisz oświadczenie, zapoznaj się z załączoną do niego Informacją

Dane wnioskodawcy

98765432109

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

JAN

KOWALSKI

ul. Kwiatowa 1

00-001 Warszawa

mazowieckie

Polska

Polska

123456789

Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie. To pole jest dobrowolne

[email protected]

Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie. To pole jest dobrowolne

Adres do korespondencjiPodaj, jeśli Twój adres do korespondencji różni się od adresu zamieszkania

ul. Polna 2

00-002 Warszawa

mazowieckie

Polska

Polska

OświadczenieOświadczam, że sprawowałem osobistą opiekę nad:

dzieckiem/dziećmi

w okresie od 2023-10-20 do 2023-10-27

od 2023-10-30 do 2023-11-03

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 3

ZUS/1234/2023-10-26

Dane dziecka / osoby pod opieką

12345678901

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL

ANNA

KOWALSKA

2017-05-10

Miejsce urodzenia: Warszawa

Dziecko / osoba pod opieką ma orzeczenie o niepełnosprawności albo o znacznym lubumiarkowanym stopniu niepełnosprawności albo o potrzebie kształcenia specjalnego lubo potrzebie zajęć rewalidacyjno-wychowawczych             NIE

Oświadczam, że:W okresie, za który ubiegam się o dodatkowy zasiłek opiekuńczy, jest drugi rodzic /współmałżonek, który może zapewnić opiekę dziecku / dzieciom / osobie pod opieką             TAK

w okresie od 2023-10-20 do 2023-10-27

od 2023-10-30 do 2023-11-03

Drugi rodzic / współmałżonek otrzymał dodatkowy zasiłek opiekuńczy             NIE

za okres od 2023-10-01 do 2023-10-07

od 2023-10-09 do 2023-10-15

Dane drugiego rodzica / małżonka

90123456789

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL

MARIA

KOWALSKA

Rachunek bankowy, na który ma być przekazywane świadczenie

Podaj, jeśli chcesz otrzymywać wypłatę dodatkowego zasiłku opiekuńczego na rachunek bankowy. To pole jest dobrowolne.Jeśli nie wypełnisz tego pola, dodatkowy zasiłek opiekuńczy wypłacimy Ci przekazem pocztowym na podany wyżej adres

Oświadczam, że dane zawarte w oświadczeniu podałem zgodnie z prawdą. Jeżeli ulegną one zmianie, zobowiązuję siępoinformować o nich płatnika zasiłku. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

2023-10-26

JAN KOWALSKI

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr ZUS/1234/2023-10-26 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 3

ZUS/1234/2023-10-26

INFORMACJAdo oświadczenia do dodatkowego zasiłku opiekuńczego

Wypełnij to oświadczenie, jeśli ubiegasz się o dodatkowy zasiłek opiekuńczy.Dodatkowy zasiłek opiekuńczy przysługuje Ci przez okres sprawowania opieki nad dzieckiem lub dorosłą osobąz niepełnosprawnością lub nad osobą zagrożoną niedostosowaniem społecznym na podstawie przepisówo szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi.Dodatkowy zasiłek opiekuńczy przysługuje Ci, jeśli z powodu powodzi:

q żłobek, klub dziecięcy, przedszkole, szkoła lub inne placówki, do których uczęszcza dziecko, były zamknięte alboq niania lub dzienny opiekun nie mieli możliwości sprawowania opieki nad dzieckiem lub osobą wymagającą opieki.

Dodatkowy zasiłek opiekuńczy przysługuje na dziecko lub osobę dorosłą:q w wieku do lat 8,q do lat 16 – jeśli ma orzeczenie o niepełnosprawności,q do lat 18 – jeśli ma orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności,q do lat 24 – jeśli ma orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego,q do lat 25 – jeśli ma orzeczenie o potrzebie zajęć rewalidacyjno-wychowawczych.

Dodatkowy zasiłek opiekuńczy przysługuje także rodzicom lub opiekunom dorosłej osoby z niepełnosprawnością lubzagrożonej niedostosowaniem społecznym, jeśli z powodu powodzi zamknięte są:q szkoła,q specjalny ośrodek szkolno-wychowawczy,q specjalny ośrodek wychowawczy,q młodzieżowy ośrodek socjoterapii,q ośrodek rewalidacyjno-wychowawczy,q ośrodek wsparcia,q warsztat terapii zajęciowej lubq inna placówka pobytu dziennego o podobnym charakterze.

Dodatkowy zasiłek opiekuńczy przysługuje Ci, jeśli drugi rodzic / współmałżonek nie może zapewnić opieki dzieckulub dorosłej osobie z niepełnosprawnością lub osobie zagrożonej niedostosowaniem społecznym.Dodatkowy zasiłek opiekuńczy przysługuje Ci od dnia zamknięcia placówki położonej na terenie gminy objętejpowodzią, do której uczęszcza dziecko lub dorosła osoba niepełnosprawna lub zagrożona niedostosowaniemspołecznym, lub od dnia, od którego niania lub dzienny opiekun z powodu powodzi nie może sprawować opieki.

Podstawa prawna:[1] Ustawa z dnia 2023-01-15 o zmianie ustawy o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem   skutków powodzi oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. 2023 poz. 123)[2] Ustawa z dnia 2010-05-26 o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby   i macierzyństwa (Dz.U. 2010 nr 77 poz. 512)[3] Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 2023-06-01 w sprawie wykazu gmin, w których są stosowane   szczególne rozwiązania związane z usuwaniem skutków powodzi z 2023-05-20, oraz rozwiązań stosowanych   na ich terenie (Dz.U. 2023 poz. 1000)[4] Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 2023-05-25 w sprawie wprowadzenia stanu klęski żywiołowej na   obszarze części województwa mazowieckiego, małopolskiego, podkarpackiego oraz świętokrzyskiego (Dz.U. 2023 poz. 999)

Informacje, o których mowa w art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 2016-04-27w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danychoraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronieinternetowej ZUS pod adresem: www.zus.pl

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr ZUS/1234/2023-10-26 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 3 z 3