Oświadczenie o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego

Z-10

Oświadczenie

Instrukcja wypełnianiaWypełnij oświadczenie i przekaż je do nas, jeśli ubiegasz się o zasiłek chorobowy lub świadczenie rehabilitacyjne poustaniu zatrudnienia lub z tytułu ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego.1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)4. Zanim wypełnisz oświadczenie, zapoznaj się z Pouczeniem

Twoje dane

85031205478

12 / 07 / 2024

ABC1234

ANNA

KOWALSKA

ul. Kwiatowa 12

00-123 Warszawa

Polska

mazowieckie

Warszawa

505606707

Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie.To jest pole dobrowolne

Dane płatnika składekPodaj dane płatnika u którego ustało zatrudnienie lub tytuł ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego

1234567890

12345678901234

Firma XYZ Sp. z o.o.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 4

Rachunek bankowy

Podaj, jeśli chcesz otrzymywać wypłatę zasiłku chorobowego/ świadczenia rehabilitacyjnego na rachunek bankowy. To pole jest dobrowolne.Jeśli nie wypełnisz tego pola, zasiłek chorobowy/ świadczenie rehabilitacyjne wypłacimy Ci przekazem pocztowym na podany wyżej adres

Występuję o:

zasiłek chorobowy

Podaj okres zwolnienia (daty od–do) oraz – jeśli znasz – serię i numer zaświadczenia lekarskiego

świadczenie rehabilitacyjne

Podaj okres (daty od-do)

za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego wypadkowego

Oświadczenie1. Czy masz ustalone prawo do:

emerytury renty z tytułu niezdolności do pracy

wojskowej renty inwalidzkiej renty z tytułu niezdolności do służby

TAK NIE

Jeśli TAK, podaj, przez kogo zostało ustalone prawo do świadczenia oraz od kiedy zostało przyznane01.01.2020

2. Czy masz ustalone prawo do zagranicznej emerytury lub zagranicznej renty z tytułu niezdolności do pracy

TAK NIE

Jeśli TAK, podaj, przez kogo oraz od kiedy została przyznana 15.03.2022

3. Czy złożyłeś wniosek o:

emeryturę rentę z tytułu niezdolności do pracy

wojskową rentę inwalidzką rentę z tytułu niezdolności do służby

rodzicielskie świadczenie uzupełniające nauczycielskie świadczenie kompensacyjne

TAK NIE

Jeśli TAK, podaj, gdzie złożyłeś wniosek oraz datę złożenia wniosku 20.05.2023

4. Czy jesteś uprawniony do:

zasiłku dla bezrobotnych zasiłku przedemerytalnego świadczenia przedemerytalnego

nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego rodzicielskiego świadczenia uzupełniającego

TAK NIE

10.06.2023Jeśli TAK, podaj od kiedy

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 4000/23(E) Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 4

5. Czy kontynuujesz lub podjąłeś inną działalność zarobkową

1) Czy prowadzisz

– gospodarstwo rolne TAK NIEJeśli TAK, podaj o jakiej powierzchni (ha przeliczeniowych)

– dział specjalny TAK NIE

Czy małżonek prowadzi nie mam małżonka

– gospodarstwo rolne TAK NIEJeśli TAK, podaj o jakiej powierzchni (ha przeliczeniowych)

– dział specjalny TAK NIE

2) Czy podlegasz ubezpieczeniu społecznemu rolników TAK NIE

Jeśli TAK, to podaj czy podlegasz obowiązkowo dobrowolnie

3) Czy podlegasz ubezpieczeniu społecznemu rolników, jako domownik rolnika TAK NIE

Jeśli TAK, to podaj czy podlegasz obowiązkowo dobrowolnie

4) Czy prowadzisz działalność pozarolniczą TAK NIElub współpracujesz z osobą prowadzącądziałalność 01.07.2023Jeśli TAK, podaj od kiedy

5) Czy masz zawartą umowę o pracę TAK NIE01.08.2023Jeśli TAK, podaj od kiedy

6) Jeżeli jesteś/ byłeś zatrudniony u dwóch lub więcej pracodawców, podaj, czy korzystałeś z urlopu bezpłatnegou jednego pracodawcy podczas zatrudnienia u innego pracodawcy

TAK NIEJeśli TAK, podaj okres od–do

7) Czy masz zawartą umowę zlecenia TAK NIE01.09.2023Jeśli TAK, podaj od kiedy

8) Czy wykonujesz działalność zarobkową inną niż wymienioną w ppkt. 1–7

TAK NIEJeśli TAK, podaj rodzaj działalności

6. Czy jesteś uprawniony do wypłacanego przez powiatowy urząd pracy:

stypendium dodatku aktywizacyjnego

innego świadczenia pieniężnego z tytułu pozostawania bez pracy

TAK NIE

01.10.2023Jeśli TAK, podaj od kiedy

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 3 z 4

Uwagi:

Oświadczam, że dane zawarte w oświadczeniu podałem zgodnie z prawdą. Jeżeli ulegną one zmianie,zobowiązuję się poinformować o tym ZUS.

12.12.2024 ANNA KOWALSKA

PouczenieZasiłek chorobowy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego przysługuje, jeśli niezdolność do pracy z powodu choroby powstała:q w czasie trwania zatrudnienia/ ubezpieczenia i trwa nieprzerwanie po ustaniu zatrudnienia/ ubezpieczenia,q w ciągu 14 dni po ustaniu zatrudnienia/ ubezpieczenia i trwa nieprzerwanie co najmniej 30 dni,q w ciągu 3 miesięcy (90 dni) po ustaniu zatrudnienia/ ubezpieczenia, jeśli niezdolność do pracy spowodowana jest chorobą zakaźną, której objawy ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku tej choroby i trwa nieprzerwanie co najmniej 30 dni (na zwolnieniu lekarskim lekarz powinien wpisać kod „E”).

Zasiłek chorobowy lub świadczenie rehabilitacyjne za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego nie przysługują, gdy:q masz ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy niezależnie od systemu ubezpieczenia/ zaopatrzenia, na podstawie którego prawo do emerytury lub renty zostało ustalone,q kontynuujesz działalność zarobkową lub podjąłeś działalność zarobkową, która stanowi tytuł do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorowym albo zapewnia prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu choroby,q jesteś uprawniony do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, rodzicielskiego świadczenia uzupełniającego,q podlegasz obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników.

Zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne nie przysługują, jeśli wykonujesz pracę zarobkową lub wykorzystujesz zasiłekchorobowy albo świadczenie rehabilitacyjne niezgodnie z ich celem.Powyższe zasady mają także zastosowanie do zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego z ubezpieczenia wypadkowego.Jeżeli pobierzesz zasiłek chorobowy lub świadczenie rehabilitacyjne za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia i nie poinformujeszZUS o zaistnieniu okoliczności, które mają wpływ na prawo do tych świadczeń, świadczenia te zostaną uznane za nienależniepobrane. Będą one podlegały zwrotowi wraz z odsetkami w wysokości i na zasadach określonych w przepisach prawa cywilnego.Zgodnie z art. 63 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie chorobyi macierzyństwa (Dz.U. z 2022 r. poz. 1732, z późn. zm.) zarówno ubezpieczony, jak i płatnik składek mogą wystąpić do ZakładuUbezpieczeń Społecznych z wnioskiem o wydanie decyzji w sprawie ustalenia prawa do zasiłku.

Podstawa prawna: ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w raziechoroby i macierzyństwa, ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracyi chorób zawodowych oraz ustawa z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych.

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danychoraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronieinternetowej ZUS pod adresem: www.zus.pl/rodo

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 4000/23(E) Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 4 z 4