Oświadczenie o nieprzebywaniu małżonka lub drugiego rodzica na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

OSR-01 / OCP-01

 

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 1

O NIEPRZEBYWANIU JEGO MAŁŻONKA LUB DRUGIEGO RODZICA DZIECKA/DZIECI NA TERYTORIUM

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

ЗАЯВА ЗАЯВНИКА 1

ПРО НЕПЕРЕБУВАННЯ ПОДРУЖЖЯ АБО ІНШОГО З БАТЬКІВ ДИТИНИ/ДІТЕЙ НА ТЕРИТОРІЇ

РЕСПУБЛІКИ ПОЛЬЩА

1. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI. / Заповнювати ВЕЛИКИМИ ЛІТЕРАМИ.

2. Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL.

Поля «Серія та номер документу, що посвідчує особу» стосуються лише тих осіб, яким не надано номер PESEL.

DANE WNIOSKODAWCY

ДАНІ ЗАЯВНИКА

01. Imię

Ім’я

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

ANNA

02. Nazwisko

Прізвище

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

KOWALSKA

03. Numer PESEL 05. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (*)

Номер PESEL Серія та номер документу, що посвідчує особу (*)

95051201234

(*) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

Заповнювати лише у випадку, якщо не надано номер PESEL.

DANE MAŁŻONKA LUB DRUGIEGO RODZICA DZIECKA/DZIECI, KTÓRY NIE PRZEBYWA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

ДАНІ ПОДРУЖЖЯ АБО ІНШОГО З БАТЬКІВ ДИТИНИ/ДІТЕЙ, ЯКИЙ НЕ ПЕРЕБУВАЄ НА ТЕРИТОРІЇ РЕСПУБЛІКИ ПОЛЬЩА

Imię / Ім’я

………………………………………………………………………………………………………………………

JAN

Nazwisko / Прізвище

………………………………………………………………………………………………………………………

KOWALSKI

Numer PESEL / Номер PESEL Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość /

Серія та номер документу, що посвідчує особу (1)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL. / Заповнювати лише у випадку, якщо не надано номер PESEL.

Oświadczam, że wyżej wymieniony mój małżonek/drugi rodzic mojego dziecka/moich dzieci nie przebywa na terytorium

Rzeczypospolitej Polskiej.

Заявляю, що вказане вище пдружя/інший з батьків моєї дитини/моїх дітей не перебуває на території Республіки Польща.

1. Oświadczenie dotyczy obywateli Ukraińskich, którzy przybyli na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej bezpośrednio z terytorium

Ukrainy w związku z działaniami wojennymi prowadzonymi na terytorium tego państwa pomocy obywatelom Ukraińskim i ich

rodzinom w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa. Za obywatela Ukraińskiego, którego dotyczy to oświadczenie

uważa się także nieposiadającego obywatelstwa Ukraińskiego małżonka obywatela Ukraińskiego, o ile przybył on na terytorium

Rzeczypospolitej Polskiej bezpośrednio z terytorium Ukrainy w związku z działaniami wojennymi prowadzonymi na terytorium

tego państwa.

Заява стосується громадян Ukraińskich, які прибули на територію Республіки Польща безпосередньо з території Ukrainy у

зв’язку з воєнними діями, які ведуться на території цієї держави, допомагаючи громадянам Ukraińskim та їхнім сім’ям у

зв’язку зі збройним конфліктом на території цієї країни. Громадянином Ukraińskiego, якого стосується ця заява, також

вважається подружжям громадянина Ukraińskiego, який не має Ukraińskiego громадянства за умови, що він прибув на

територію Республіки Польща безпосередньо з території Ukrainy у зв’язку з воєнними діями, що ведуться на території цієї

країни.

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Я заявляю, що мені відомо про кримінальну відповідальність за подання неправдивої інформації.

………………………………………………………. ………………………………… …………………………………

(WARSZAWA) (24/05/2024) (podpis)

(Місцевість) (Дата: дд / мм / рррр) (Підпис заявника)

strona: 1/1 wersja: OSR-01

сторінка: 1/1 версія: OCP-01