Kwestionariusz medyczny

INFORMACJA

dotycząca stanu zdrowia pacjenta

 

Proszę dokładnie odpowiedzieć na poniższe pytania. W przypadku trudności z odpowiedzią proszę pominąć pytanie i wyjaśnić wątpliwości z lekarzem prowadzącym.

....................................... 92051212345 ...............

(Jan Kowalski pacjenta)

 

Oświadczam, że zdaję sobie sprawę z konsekwencji w przypadku podania nieprawdziwych danych odnośnie do mojego stanu zdrowia. Zatajenie danych w zakresie stanu zdrowia i przyjmowanych leków może mieć niekorzystny wpływ na podjęte leczenie, jak również może mieć niekorzystny wpływ na stan zdrowia. Wszystkie podane informacje są objęte tajemnicą lekarską oraz służą do zebrania informacji koniecznych do wybrania właściwego sposobu leczenia oraz wybrania odpowiedniego znieczulenia. W tabelce właściwą odpowiedź zaznaczamy krzyżykiem "X", a w informacjach dodatkowych wpisujemy np. nazwy leków, choroby itp.

 

lp. Pytanie Tak Nie Dodatkowe informacje

1 Czy czuje się Pan(i) ogólnie zdrowy(a)?

2 Czy w ciągu ostatnich 2 lat leczył(a) się Jeśli tak, proszę podać powód

  Pan(i) w szpitalu? leczenia: Marzec 2021

3 Czy aktualnie się Pan(i) na coś leczy?

Jeśli tak, proszę podać, na co:

4 Czy przyjmuje Pan(i) jakieś leki? Jeśli tak, proszę podać, jakie i

  (zwłaszcza aspirynę, leki w jakich dawkach:

  przeciwkrzepliwe)

5 Czy jest Pan(i) na coś uczulony(a)? Jeśli tak, proszę podać, na co:

6 Czy występują u Pana(i) duszności?

7 Czy występują u Pana(i) obrzęki?

8 Czy występują u Pana(i) swędzenia?

9 Czy występuje u Pana(i) pokrzywka?

10 Czy ma Pan(i) skłonność do krwawień?

11 Czy miał Pan(i) epizody zasłabnięcia lub Jeśli tak, proszę wskazać,

  utraty przytomności? kiedy: Styczeń 2022

12 Czy posiada Pan(i) rozrusznik serca?

13 Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na Jeśli tak, proszę wskazać, na

  choroby serca (zawał mięśnia co i kiedy: Listopad 2019

  sercowego, choroba wieńcowa, wada

  serca, zaburzenia rytmu serca, zapalenie

  mięśnia sercowego)?

14 Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na Jeśli tak, proszę wskazać, na

  inne choroby układu krążenia co i kiedy: Czerwiec 2020

  (nadciśnienie, niskie ciśnienie,

  omdlenia, duszności)?

15 Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na Jeśli tak, proszę wskazać, na

  choroby naczyń krwionośnych (żylaki, co i kiedy: Kwiecień 2018

  zapalenie żył, złe ukrwienie kończyn,

  bóle podudzi przy chodzeniu)?

16 Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na Jeśli tak, proszę wskazać, na

  choroby płuc (rozedma, zapalenie płuc, co i kiedy: Październik 2022

  gruźlica, astma, przewlekłe zapalenie

  oskrzeli)?

17 Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na Jeśli tak, proszę wskazać, na

  choroby układu pokarmowego co i kiedy: Sierpień 2021

  (choroba wrzodowa żołądka,

  dwunastnicy, choroby jelit)?

18 Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na

  osteoporozę?

19 Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na Jeśli tak, proszę wskazać, na

  choroby wątroby (kamica, żółtaczka, co i kiedy: Maj 2019

  marskość wątroby)?

20 Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na Jeśli tak, proszę wskazać, na

  choroby układu moczowego (zapalenie co i kiedy: Lipiec 2020

  nerek, kamica nerkowa, trudności w

  oddawaniu moczu)?

21 Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na Jeśli tak, proszę wskazać, na

  zaburzenia przemiany materii co i kiedy: Wrzesień 2022

  (cukrzyca, dna moczanowa)?

22 Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na Jeśli tak, proszę wskazać, na

  choroby tarczycy (nadczynność, co i kiedy: Grudzień 2021

  niedoczynność, wole obojętne)?

23 Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na Jeśli tak, proszę wskazać, na

  choroby układu nerwowego (padaczka, co i kiedy: Luty 2018

  niedowłady, utraty przytomności,

  porażenia, zaburzenia czucia,

  miastenia)?

24 Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na Jeśli tak, proszę wskazać, na

  choroby układu kostno-stawowego co i kiedy: Styczeń 2019

  (bóle korzonkowe, zmiany

  zwyrodnieniowe kręgosłupa, stawów,

  stany po złamaniach)?

25 Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na Jeśli tak, proszę wskazać, na

  choroby krwi i układu krzepnięcia co i kiedy: Marzec 2020

  (hemofilia, anemia, skłonność do

  wylewów krwawych, krwawień z nosa,

  przedłużone krwawienie po usunięciu

  zęba)?

26 Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na Jeśli tak, proszę wskazać, na

  choroby oczu (jaskra)? co i kiedy: Kwiecień 2021

27 Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na Jeśli tak, proszę wskazać, na

  zmiany nastroju (depresja, nerwica)? co i kiedy: Maj 2022

28 Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na Proszę wpisać nazwę

  choroby zakaźne (żółtaczka zakaźna, choroby:

  AIDS, żółtaczka zakaźna B, gruźlica,

  żółtaczka zakaźna C, choroby

  weneryczne)?

29 Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na Jeśli tak, proszę wskazać, na

  choroby reumatyczne? co i kiedy: Czerwiec 2018

30 Czy był(a) Pan(i) już kiedyś Jeśli tak, proszę wskazać,

  operowany(a)? kiedy i z jakiego powodu: Lipiec 2019

31 Czy dobrze zniósł (zniosła) Pan(i)

  znieczulenie?

32 Czy miał(a) Pan(i) przetaczaną krew? Jeśli tak, proszę wskazać,

  kiedy i dlaczego: Sierpień 2020

33 Czy występują inne dolegliwości? Jeśli tak, to jakie:

34 Czy pali Pan(i) tytoń? Jeśli tak, to ile i od kiedy: Wrzesień 2021

35 Czy pije Pan(i) alkohol? Jeśli tak, to w jakich ilościach

  i jak często:

36 Czy zażywa Pan(i) środki uspokajające, Jeśli tak, to w jakich ilościach

  nasenne, narkotyki? i jak często:

37 Kiedy ostatnio był(a) Pan(i) u Wpisać datę (rok i miesiąc): Październik 2022

  kosmetyczki?

38 Kiedy ostatnio był(a) Pan(i) u fryzjera? Wpisać datę (rok i miesiąc): Listopad 2022

39 Pytania dotyczące kobiet: Jeśli tak, proszę wskazać

  Czy jest Pani w ciąży? tydzień:

40 Kiedy miała Pani ostatnią miesiączkę? Wpisać datę (miesiąc i rok): Grudzień 2022

41 Czy stosuje Pani doustne środki

  antykoncepcyjne?

  Znam przysługujące mi prawa pacjenta wynikające z Karty Praw Pacjenta i wyrażam

zgodę na leczenie. Niniejsza informacja dotycząca stanu zdrowia pacjenta obejmuje

wykonanie wszystkich zabiegów zaleconych i uzgodnionych z lekarzem prowadzącym lub

innymi lekarzami poradni. O każdej zmianie stanu zdrowia lub przyjmowanych lekach

pisemnie poinformuję lekarza.

 

................................................... ..............................................................

podpis i pieczątka lekarza dentysty czytelny podpis pacjenta/

  opiekuna prawnego/

  przedstawiciela ustawowego pacjenta oraz data 12.01.2023

 

...............................................................................

czytelny podpis pacjenta, który ukończył 16 lat oraz data 12.01.2023