Oświadczenia Wnioskującego

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Klucze: aplikacja informatyczna, finansowanie publiczne, narodowy fundusz zdrowia, oświadczenia, transport sanitarny, umowy, warunki umów, wnioskujący, wymogi sanitarno-epidemiologiczne, świadczenia medyczne, świadczenia opieki zdrowotnej

Oświadczenia Wnioskującego to oficjalny dokument, w którym osoba ubiegająca się o jakiś benefit lub uprawnienie przedstawia swoje deklaracje i zobowiązania. Dokument ten ma na celu potwierdzenie prawdziwości wskazanych informacji oraz zażalenie na konieczność zapewnienia odpowiedniej pomocy bądź wsparcia. Wypełnienie Oświadczeń Wnioskującego jest kluczowym krokiem w procesie aplikacyjnym lub procedurze formalnej.

Dane Wnioskującego:

Nazwa: Przychodnia Zdrowia "Eskulap"

adres: ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa

nr telefonu: (22) 123-45-67

OŚWIADCZENIA WNIOSKUJĄCEGO

Oświadczam, że jako wnioskujący:

1) zapoznałem się z warunkami zawierania umów i nie zgłaszam do nich zastrzeżeń oraz przyjmuję je do stosowania;

2) zapoznałem się i akceptuję ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, określone w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;

3) zapoznałem się i akceptuję wzór umowy określony w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej;

4) zapoznałem się z regulaminem technicznym przygotowania wniosku określonym przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia;

5) zapoznałem się z aplikacją informatyczną obsługująca postępowanie określoną przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w regulaminie technicznym przygotowania wniosku;

6) posiadam tytuł prawny do korzystania z:

a) lokali lub budynków, w których będą udzielane świadczenia,

b) sprzętu i aparatury medycznej stanowiącej ich wyposażenie;

7) w przypadku świadczeń transportu sanitarnego w okresie 2023-2024, posiadam tytuł prawny do korzystania ze:

a) środków transportu sanitarnego zgłoszonych do realizacji umowy;

b) sprzętu i aparatury medycznej stanowiącej wyposażenie środków transportu sanitarnego;

8) będę wykonywał świadczenia objęte umową zawartą z Narodowym Funduszem Zdrowia w lokalach i pomieszczeniach oraz przy pomocy sprzętu i aparatury, o których mowa w pkt 6;

9) spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą wykonywane świadczenia;

10) spełniam inne wymogi określone w odrębnych przepisach dla podmiotów udzielających świadczeń opieki zdrowotnej;

11) dane przedstawione w ofercie i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym;

12) nie zachodzi wobec mnie przeszkoda do zawarcia umowy, o której mowa w art. 132 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.).

Warszawa, 2023-10-27 OZ/2023/10/27

Po złożeniu Oświadczeń Wnioskującego instytucja odpowiedzialna przeprowadza weryfikację przedstawionych deklaracji i podejmuje decyzję odnośnie przyznania danego benefitu. Warto pamiętać, że treść zawarta w tym dokumencie może mieć istotne znaczenie dla dalszego toku postępowania, dlatego dokładność i rzetelność informacji są kluczowe.