Oświadczenia wykonawcy o niepodleganiu wykluczeniu

Przykładowe wzory oświadczeń wykonawcy/wykonawcy wspólnie ubiegającego się o udzielenie zamówienia publicznego, składanych na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: „ustawa Pzp). Dokument może być wykorzystany w postępowaniach o udzielenie zamówienia publicznego o wartości równej lub przekraczającej progi unijne.

Stosownie do art. 63 ust. 1 ustawy Pzp, oświadczenia powinny być złożone, pod rygorem nieważności, w formie elektronicznej, tj. opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym.

Treść dokumentu uwzględnia oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu z postępowania na podstawie art. art. 5k rozporządzenia Rady (UE) 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE L 229 z 31.07.2014, str. 1), dalej: rozporządzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporządzeniem Rady (UE) 269/2014 w sprawie zmiany rozporządzenia (UE) 833/2014 dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE L 81 z 18.03.2015, str. 4), dalej: rozporządzenie 269/2014.

Zgodnie z treścią ww. przepisu, zakazuje się udzielania lub dalszego wykonywania wszelkich zamówień publicznych lub koncesji objętych zakresem dyrektyw w sprawie zamówień publicznych, tj. dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2014/23/UE z dnia 26 lutego 2014 r. w sprawie udzielania koncesji (Dz. Urz. UE L 94 z 28.03.2014, str. 1) (dalej jako: dyrektywa 2014/23/UE), dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2014/24/UE z dnia 26 lutego 2014 r. w sprawie zamówień publicznych, uchylającej dyrektywę 2004/18/WE (Dz. Urz. UE L 94 z 28.03.2014, str. 65) (dalej jako: dyrektywa 2014/24/UE), dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2014/25/UE z dnia 26 lutego 2014 r. w sprawie udzielania zamówień przez podmioty działające w sektorach gospodarki wodnej, energetyki, transportu i usług pocztowych, uchylającej dyrektywę 2004/17/WE (Dz. Urz. UE L 94 z 28.03.2014, str. 243) (dalej jako: dyrektywa 2014/25/UE), oraz dyrektywy 2009/81/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 13 lipca 2009 r. w sprawie koordynacji procedur udzielania niektórych zamówień na roboty budowlane, dostawy i usługi przez instytucje lub podmioty zamawiające w dziedzinach obronności i bezpieczeństwa i zmieniającej dyrektywy 2004/17/WE i 2004/18/WE (Dz. Urz. UE L 216 z 20.08.2009, str. 76) (dalej jako: dyrektywa 2009/81/WE), a także zakresem art. 57 ust. 4, 58 ust. 4 lit. a), ust. 5, 6 i 7, art. 59, 60, 61 i 62 dyrektywy 2014/23/UE, art. 71 i 72, art. 85 lit. a) i lit. b) dyrektywy 2014/24/UE, art. 80, art. 82 lit. a) i lit. b), art. 83 i 84 dyrektywy 2014/25/UE oraz art. 56 lit. a), lit. b) i lit. c) dyrektywy 2009/81/WE na rzecz lub z udziałem:

1) obywateli rosyjskich lub osób fizycznych lub prawnych, podmiotów lub organów z siedzibą w Krymie lub Sewastopolu;

2) osób prawnych, podmiotów lub organów, do których prawa własności bezpośrednio lub pośrednio w ponad 50% należą do podmiotu, o którym mowa w lit. a) niniejszego ustępu; lub

3) osób fizycznych lub prawnych, podmiotów lub organów działających w imieniu lub pod kierunkiem podmiotu, o którym mowa w lit. a) lub b) niniejszego ustępu,

w tym podwykonawców, dostawców lub podmiotów, na których zdolności polega się w rozumieniu dyrektyw w sprawie zamówień publicznych, w przypadku gdy przypada na nich ponad 10% wartości zamówienia.

W myśl art. 125 ust. 2 ustawy Pzp w postępowaniach o udzielenie zamówienia publicznego o wartości równej lub przekraczającej progi unijne oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu, spełnianiu warunków udziału w postępowaniu lub kryteriów selekcji składane jest na formularzu Jednolity Dokument Zamówienia (JEDZ), sporządzonym zgodnie ze wzorem określonym w rozporządzeniu wykonawczym Komisji (UE) 2016/7 z dnia 5 stycznia 2016 r. ustanawiającym standardowy formularz Jednolitego Dokumentu Zamówienia (Dz. Urz. UE L 3 z 06.01.2016, str. 16). Niemniej jednak z uwagi na fakt, że standardowy formularz JEDZ nie obejmuje swoim zakresem podstaw wykluczenia, o których mowa w art. 5k rozporządzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporządzeniem 269/2014, zamawiający powinien wymagać takiego oświadczenia w dokumentach zamówienia, a wykonawca powinien złożyć takie oświadczenie zgodnie z wymaganiami zamawiającego.

Ponadto z uwagi na treść przepisów art. 5k rozporządzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporządzeniem 269/2014 wskazane jest również żądanie przez zamawiającego od wykonawcy wykazu podwykonawców i dostawców, na których przypada ponad 10% wartości zamówienia, zaś w przypadku podmiotów, na których zdolnościach technicznych lub zawodowych lub sytuacji finansowej lub ekonomicznej wykonawca polega – wskazania, czy wykonawca polega na zdolności tych podmiotów w zakresie odpowiadającym ponad 10% wartości zamówienia.

Podkreślenia wymaga, że powyższy zakaz obowiązuje również na etapie realizacji zamówienia, w związku z czym na wykonawcę należy nałożyć obowiązek aktualizacji stosownych oświadczeń w przypadku wszelkich zmian w tym zakresie.

Treść dokumentu uwzględnia również oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainie oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. z 2022 r., poz. 583, dalej jako: „ustawa”). Zgodnie z treścią ww. przepisu, z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza się:

1) wykonawcę oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach określonych w rozporządzeniu Ministra Rozwoju i Technologii z dnia 2022 r. (poz. 584) i rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 2022 r. (poz. 585) albo wpisanego na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 13 pkt 1 ustawy;

2) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 594) jest osoba wymieniona w wykazach określonych w rozporządzeniu Ministra Rozwoju i Technologii z dnia 2022 r. (poz. 584) i rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 2022 r. (poz. 585) albo wpisana na listę lub będąca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 15 kwietnia 2022 r., o ile została wpisana na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 13 pkt 1 ustawy;

3) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego jednostką dominującą w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 38 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu Ministra Rozwoju i Technologii z dnia 2022 r. (poz. 584) i rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 2022 r. (poz. 585) albo wpisany na listę lub będący taką jednostką dominującą od dnia 15 kwietnia 2022 r., o ile został wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 13 pkt 1 ustawy.

Wprawdzie powyższa podstawa wykluczenia stanowi krajową podstawę wykluczenia wykonawcy z udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego i jako taka jest objęta oświadczeniem składanym na formularzu JEDZ w ramach części IV, jednak nic nie stoi na przeszkodzie, by wykonawca złożył odrębne oświadczenie dotyczące podstaw wykluczenia z art. 7 ust. 1 ustawy o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainie oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego.

Więcej informacji na temat art. 5k rozporządzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporządzeniem 269/2014 oraz ustawy o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainie oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego znajduje się na stronie internetowej Urzędu Zamówień Publicznych, w zakładce "Sankcje": https://www.uzp.gov.pl/sankcje oraz https://www.uzp.gov.pl/aktualnosci/sankcje. Pytania i odpowiedzi dotyczące ww. podstaw wykluczenia dostępne są pod adresem: https://www.uzp.gov.pl/faq/sankcje.

Stan prawny na dzień: 15 lipca 2023 r.

Zamawiający:Miejski Zakład Komunikacjiul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa (pełna nazwa/firma, adres)

Podmiot udostępniający zasoby:Firma Transportowa "Szybki Kurs"ul. Kolejowa 2, 10-101 Gdańsk (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/REGON)reprezentowany przez:Jan Kowalski (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenia wykonawcy/wykonawcy wspólnie ubiegającego się o udzielenie zamówienia

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z ART. 5K ROZPORZĄDZENIA 833/2014 ORAZ ART. 7 UST. 1 USTAWY O SZCZEGÓLNYCH ROZWIĄZANIACH W ZAKRESIE PRZECIWDZIAŁANIA WSPIERANIU AGRESJI NA UKRAINĘ ORAZ SŁUŻĄCYCH OCHRONIE BEZPIECZEŃSTWA NARODOWEGO

składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. "Dostawa autobusów" (nazwa postępowania), prowadzonego przez Miejski Zakład Komunikacji (oznaczenie zamawiającego), oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 5k rozporządzenia Rady (UE) 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE L 229 z 31.07.2014, str. 1), dalej: rozporządzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporządzeniem Rady (UE) 269/2014 w sprawie zmiany rozporządzenia (UE) 833/2014 dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE L 81 z 18.03.2015, str. 4), dalej: rozporządzenie 269/2014.

2. Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835).

INFORMACJA DOTYCZĄCA POLEGANIA NA ZDOLNOŚCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY W ZAKRESIE ODPOWIADAJĄCYM PONAD 10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:

[UWAGA: wypełnić tylko w przypadku podmiotu udostępniającego zasoby, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadającym ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednego podmiotu udostępniającego zasoby, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadającym ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.]

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ Rozdział VI (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zdolnościach lub sytuacji następującego podmiotu udostępniającego zasoby: Firma Leasingowa "Auto-Invest", ul. Główna 3, 20-202 Wrocław, NIP: 1234567890, KRS: 0000123456 (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/REGON),

w następującym zakresie: Udostępnienie zasobów finansowych na zakup autobusów (określić odpowiedni zakres udostępnianych zasobów dla wskazanego podmiotu),

co odpowiada ponad 10% wartości przedmiotowego zamówienia.

1 Zgodnie z treścią art. 5k ust. 1 rozporządzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporządzeniem 269/2014 zakazuje się udzielania lub dalszego wykonywania wszelkich zamówień publicznych lub koncesji objętych zakresem dyrektyw w sprawie zamówień publicznych, a także zakresem art. 57 ust. 4, 58 ust. 4 lit. a), ust. 5, 6 i 7, art. 59, 60, 61 i 62 dyrektywy 2014/23/UE, art. 71 i 72, art. 85 lit. a) i lit. b) dyrektywy 2014/24/UE, art. 80, art. 82 lit. a) i lit. b), art. 83 i 84 dyrektywy 2014/25/UE oraz art. 56 lit. a), lit. b) i lit. c) dyrektywy 2009/81/WE na rzecz lub z udziałem:a) obywateli rosyjskich lub osób fizycznych lub prawnych, podmiotów lub organów z siedzibą w Krymie lub Sewastopolu;b) osób prawnych, podmiotów lub organów, do których prawa własności bezpośrednio lub pośrednio w ponad 50% należą do podmiotu, o którym mowa w lit. a) niniejszego ustępu; lubc) osób fizycznych lub prawnych, podmiotów lub organów działających w imieniu lub pod kierunkiem podmiotu, o którym mowa w lit. a) lub b) niniejszego ustępu,w tym podwykonawców, dostawców lub podmiotów, na których zdolności polega się w rozumieniu dyrektyw w sprawie zamówień publicznych, w przypadku gdy przypada na nich ponad 10% wartości zamówienia.

2 Zgodnie z treścią art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainie oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego, z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza się:1) wykonawcę oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach określonych w rozporządzeniu Ministra Rozwoju i Technologii z dnia 2022 r. (poz. 584) i rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 2022 r. (poz. 585) albo wpisanego na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 13 pkt 1 ustawy;2) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 594) jest osoba wymieniona w wykazach określonych w rozporządzeniu Ministra Rozwoju i Technologii z dnia 2022 r. (poz. 584) i rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 2022 r. (poz. 585) albo wpisana na listę lub będąca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 15 kwietnia 2022 r., o ile została wpisana na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 13 pkt 1 ustawy;3) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego jednostką dominującą w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 38 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu Ministra Rozwoju i Technologii z dnia 2022 r. (poz. 584) i rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 2022 r. (poz. 585) albo wpisany na listę lub będący taką jednostką dominującą od dnia 15 kwietnia 2022 r., o ile został wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 13 pkt 1 ustawy.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY, NA KTÓREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:

[UWAGA: wypełnić tylko w przypadku podwykonawcy (niebędącego podmiotem udostępniającym zasoby), na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednego podwykonawcy, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca nie polega, a na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.]

Oświadczam, że w stosunku do następującego podmiotu, będącego podwykonawcą, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia: Serwis Autobusowy "Mechanik", ul. Warsztatowa 4, 30-303 Kraków, NIP: 9876543210, REGON: 123456789 (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/REGON), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia przewidziane w art. 5k rozporządzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporządzeniem 269/2014.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE DOSTAWCY, NA KTÓREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:

[UWAGA: wypełnić tylko w przypadku dostawcy, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednego dostawcy, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.]

Oświadczam, że w stosunku do następującego podmiotu, będącego dostawcą, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia: Fabryka Części "Auto-Części", ul. Fabryczna 5, 40-404 Poznań, NIP: 5432109876, KRS: 0000654321 (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/REGON), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia przewidziane w art. 5k rozporządzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporządzeniem 269/2014.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

INFORMACJA DOTYCZĄCA DOSTĘPU DO PODMIOTOWYCH ŚRODKÓW DOWODOWYCH:

Wskazuję następujące podmiotowe środki dowodowe, które można uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, oraz dane umożliwiające dostęp do tych środków:1) Wpis do Krajowego Rejestru Sądowego (wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)2) Zaświadczenie o niezaleganiu w podatkach (wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)

[PODPIS]Data; kwalifikowany podpis elektroniczny