Oświadczenie o spełnianiu warunków do zwolnienia z podatku dochodowego

Warszawa, dnia 20.03.2024

Jan Kowalski

ul. Kwiatowa 12/3, 00-000 Warszawa

Example Company Sp. z o.o.

ul. Miedziana 4, 01-000 Warszawa

OŚWIADCZENIE

o spełnianiu warunków do zastosowania zwolnienia, o którym mowa

w art. 21 ust. 1 pkt 152 ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych,

składane dla celów uwzględniania tego zwolnienia przez płatnika

przy poborze zaliczek na podatek

Na podstawie art. 32 ust. 1g ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od

osób fizycznych (tekst jedn. Dz. U. z 2023 r. poz. 1677 z późn. zm.), oświadczam, że

spełniam łącznie następujące warunki do zastosowania zwolnienia, o którym mowa w art. 21

ust. 1 pkt 152 ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych:

1) przeniosłem miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

w wyniku czego podlegam nieograniczonemu obowiązkowi podatkowemu,

2) nie miałem miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:

a) w okresie od 01.01.2020 r. do 31.12.2022 r. obejmującym trzy lata kalendarzowe poprzedzające bezpośrednio rok,

w którym zmieniłem miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej

Polskiej, oraz

b) w okresie od 01.01.2023 r. do 19.03.2023 r. od początku roku, w którym zmieniłem miejsce zamieszkania na

terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, do dnia poprzedzającego dzień, w którym

zmieniłem miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

3) posiadam obywatelstwo niemieckie, Kartę Polaka lub obywatelstwo innego niż

Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej/ państwa

należącego do Europejskiego Obszaru Gospodarczego/ Konfederacji Szwajcarskiej

albo miałem miejsce zamieszkania:

− nieprzerwanie co najmniej przez okres, o którym mowa w pkt 2 lit. a) i b),

w państwie członkowskim Unii Europejskiej lub państwie należącym do

Europejskiego Obszaru Gospodarczego, Konfederacji Szwajcarskiej, Australii,

Republice Chile, Państwie Izrael, Japonii, Kanadzie, Meksykańskich Stanach

Zjednoczonych, Nowej Zelandii, Republice Korei, Zjednoczonym Królestwie

Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej lub Stanach Zjednoczonych Ameryki, lub

− na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej nieprzerwanie przez co najmniej 5 lat

kalendarzowych poprzedzających okres, o którym mowa w pkt 2 lit. a) i b),

4) posiadam certyfikat rezydencji lub inny dowód dokumentujący miejsce zamieszkania

dla celów podatkowych w okresie niezbędnym do ustalenia prawa do w/w

zwolnienia,

5) nie korzystałem uprzednio, w całości lub w części, z w/w zwolnienia w związku

z poprzednim przeniesieniem miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej

Polskiej.

Niniejsze oświadczenie jest składane dla celów uwzględniania zwolnienia, o którym

mowa w art. 21 ust. 1 pkt 152 ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych, przy

poborze przez płatnika zaliczek na podatek.

Jako rok rozpoczęcia stosowania przez płatnika zwolnienia, o którym mowa w art. 21

ust. 1 pkt 152 ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych, wskazuję rok

2023, zaś jako rok zakończenia stosowania przez płatnika tego zwolnienia wskazuję

rok 2026.

Stosownie do art. 32 ust. 1h ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych,

oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego

oświadczenia.

Jan Kowalski

podpis podatnika

*

zwolnienie ma zastosowanie w czterech kolejno po sobie następujących latach podatkowych, licząc od

początku roku, w którym podatnik przeniósł miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, albo

od początku roku następnego.