Oświadczenie o spełnianiu warunków do zwolnienia z podatku

Warszawa, dnia 2023-10-26

Anna Kowalska

ul. Kwiatowa 12/3, 00-000 Warszawa

Firma Przykładowa Sp. z o.o.

ul. Słoneczna 2, 10-000 Olsztyn

Oświadczenie

o spełnianiu warunków do zastosowania zwolnienia, o którym mowa

w art. 21 ust. 1 pkt 154 ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych,

składane dla celów uwzględniania tego zwolnienia przez płatnika przy poborze

zaliczek na podatek za poszczególne miesiące październik-grudzień 2023.

Na podstawie art. 32 ust. 1g ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od

osób fizycznych (tekst jedn. Dz. U. z 2022 r. poz. 2651 z późn. zm.), oświadczam, że

spełniam łącznie następujące warunki do zastosowania zwolnienia, o którym mowa w art. 21

ust. 1 pkt 154 ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych:

1) ukończyłam 60 rok życia/ ukończyłem 65 rok życia*,

2) z tytułu uzyskiwania przychodów od płatnika, do którego jest kierowane niniejsze

oświadczenie, podlegam ubezpieczeniom społecznym w rozumieniu ustawy z dnia 13

października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (tekst jedn. Dz. U. z 2023 r.

poz. 1560 z późn. zm.),

3) pomimo nabycia uprawnienia nie otrzymuję:

a) emerytury lub renty rodzinnej, o których mowa w ustawie z dnia 20 grudnia 1990 r.

o ubezpieczeniu społecznym rolników (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r. poz. 1880 z późn.

zm.),

b) emerytury lub renty rodzinnej, o których mowa w ustawie z dnia 10 grudnia 1993 r.

o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich rodzin (Dz. U. z 2018 r.

poz. 2205),

c) emerytury lub renty rodzinnej, o których mowa w ustawie z dnia 18 lutego 1994 r. o

zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa

Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby

Wywiadu Wojskowego, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Straży Granicznej,

Straży Marszałkowskiej, Służby Ochrony Państwa, Państwowej Straży Pożarnej,

Służby Celno-Skarbowej i Służby Więziennej oraz ich rodzin (tekst jedn. Dz. U. z

2023 r. poz. 1575 z późn. zm.),

d) emerytury lub renty rodzinnej, o których mowa w ustawie z dnia 17 grudnia 1998 r.

o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2023 r. poz.

1590),

e) świadczenia, o którym mowa w art. 30 ust. 1 pkt 4a ustawy o podatku dochodowym

od osób fizycznych,

f) uposażenia przysługującego w stanie spoczynku lub uposażenia rodzinnego, o

których mowa w ustawie z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów

powszechnych (tekst jedn. Dz. U. z 2023 r. poz. 1565 z późn. zm.).

1

* niepotrzebne skreślić (granica wieku 60 lat dotyczy kobiety, zaś granica wieku 65 lat dotyczy mężczyzny).

Niniejsze oświadczenie jest składane dla celów uwzględniania zwolnienia, o którym

mowa w art. 21 ust. 1 pkt 154 ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych, przy

poborze przez płatnika zaliczek na podatek za poszczególne miesiące październik-grudzień 2023.

Stosownie do art. 32 ust. 1h ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych,

oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego

oświadczenia.

Anna Kowalska

2

* niepotrzebne skreślić (granica wieku 60 lat dotyczy kobiety, zaś granica wieku 65 lat dotyczy mężczyzny).