Oświadczenie o stanie technicznym obiektu budowlanego

Siemianowice Śl., dn. 2023-10-26

NS/2023/10/26

numer w rejestrze Powiatowego

Inspektora Nadzoru Budowlanego

POWIATOWY INSPEKTORAT NADZORUBUDOWLANEGO W SIEMIANOWICACH ŚL.

OŚWIADCZENIE

o właściwym stanie technicznym i możliwości bezpiecznego użytkowania obiektuul. Kwiatowa 12 w Siemianowicach Śląskich.

Właściciel obiektu: Firma "Budowlani"

(Firma "Budowlani", ul. Polna 2, 40-100 Katowice, 32 123 45 67, 500 123 456, [email protected])

Zarządca obiektu- jeżeli inny niż właściciel: Zarząd Nieruchomości "Dom"

(Zarząd Nieruchomości "Dom", ul. Słoneczna 5, 40-100 Katowice, 32 987 65 43, 600 987 654, [email protected])

Ja niżej podpisany oświadczam, że:

- w 2023 r. w obiekcie przeprowadzono kontrolę stanu technicznego i sprawności użytkowej - wymagane przepisami art. 62 ust. 1 pkt 1 i 2 Prawo budowlane - tak

- jeśli tak to kiedy (podać daty kontroli) 2023-05-15 i 2023-10-20 i przez kogo dokonane (podać dane uprawnionej osoby kontrolującej - w tym uprawnień budowlanych i wpisaniu na listę członków izby samorządu zawodowego Jan Kowalski

Anna Nowak

- w czasie kontroli stwierdzono nieprawidłowości stanu technicznego obiektu - nie

- jeśli tak to jakie (wymienić)

- czy stwierdzone nieprawidłowości zostały usunięte -

- jeżeli nie to dlaczego i jaki jest ostateczny termin ich usunięcia

Jan Kowalski

Pieczątka imienna i podpis osobyodpowiedzialnej za złożenie niniejszego oświadczenia

Pouczenie dla osób składających oświadczenie:

- ocena stanu technicznego i bezpieczeństwa użytkowania obiektu winna szczególnie obejmować sprawdzenie:

1. elementów budynku, budowli i instalacji narażonych na szkodliwe wpływy atmosferyczne i niszczące działanie czynników występujących podczas użytkowania obiektu

2. sprawności technicznej instalacji gazowych, elektrycznych, sprężonego powietrza parowych

3. zabezpieczenie prawidłowej ewakuacji obiektu (drożności dróg ewakuacyjnych i sprawności działania wyjść ewakuacyjnych)

*/- niepotrzebne skreślić