Oświadczenie dotyczące stanu zdrowia

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia

z dnia 20 lipca 2014 r. (Dz. U. poz. 984)

Załącznik nr 1

WZÓR

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA¹⁾

I. Dane osoby podlegającej badaniu lekarskiemu

Nazwisko: Kowalski Imię: Jan

Adres zamieszkania: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Data urodzenia: 15.03.1990 Telefon lub adres e-mail – jeżeli posiada: 500-100-200

Kategoria prawa jazdy: B Numer PESEL, a w przypadku osoby, której nie

nadano numeru PESEL – nazwa i numer

dokumentu stwierdzającego tożsamość:

90031512345

II. Instrukcja wypełnienia ankiety

Proszę odpowiedzieć na poniższe pytania przez wstawienie znaku „X” w odpowiednią rubrykę.

W przypadku gdy pytanie jest niezrozumiałe, należy poprosić o pomoc lekarza, aby udzielić

odpowiedzi.

III. Dane dotyczące stanu zdrowia

Lp. Pytanie dotyczące stanu zdrowia Tak Nie

1 Czy korzysta Pan/Pani z opieki zdrowotnej z powodu jakiejkolwiek choroby, przebytych urazów lub niepełnosprawności?

2 Czy przyjmuje Pan/Pani leki przepisane na receptę, dostępne bez recepty lub suplementy diety?

Jeżeli tak, to jakie?

3 Czy kiedykolwiek wystąpiły lub stwierdzono u Pana/Pani niżej wymienione choroby, dolegliwości, objawy lub został(a) Pan/Pani poinformowany(-na) o nich przez lekarza?

3.1 wysokie ciśnienie krwi

3.2 choroby serca

3.3 ból w klatce piersiowej, choroba wieńcowa

3.4 zawał serca

3.5 choroby wymagające operacji serca

3.6 nieregularne bicie serca

3.7 zaburzenia oddychania

3.8 zaburzenia funkcji nerek

3.9 cukrzyca

3.10 urazy głowy, urazy kręgosłupa

3.11 drgawki, padaczka

3.12 omdlenia

3.13 udar mózgu / wylew krwi do mózgu

3.14 nudności, zawroty głowy, problemy z utrzymaniem równowagi

3.15 utraty pamięci lub trudności z koncentracją

3.16 inne zaburzenia neurologiczne

3.17 choroby szyi, pleców lub kończyn

3.18 podwójne widzenie, kłopoty ze wzrokiem

3.19 zaburzenia rozpoznawania barw (daltonizm)

3.20 trudności w widzeniu po zmierzchu i częste uczucie oślepienia przez światła innych pojazdów

3.21 ubytek słuchu, głuchota lub operacja ucha

3.22 choroby psychiczne, depresja lub zaburzenia nerwicowe

4 Czy kiedykolwiek miał(a) Pan/Pani operację lub wypadek lub był(a) w szpitalu z jakiegokolwiek powodu?

Jeżeli tak, to proszę opisać:

5 Czy używa lub kiedykolwiek używał(a) Pan/Pani aparatu słuchowego?

Jeżeli tak, to kiedy?

6 Czy kiedykolwiek był(a) Pan/Pani badany(-na) z powodu zaburzeń snu lub lekarz informował, że ma Pan/Pani zaburzenia snu, zespoły bezdechu nocnego lub narkolepsję?

7 Czy ktokolwiek mówił Panu/Pani o zaobserwowanych u Pana/Pani epizodach zatrzymania oddechu w czasie snu?

8 Czy kiedykolwiek potrzebował(a) Pan/Pani pomocy lub wsparcia z powodu nadużycia alkoholu lub środków działających podobnie do alkoholu?

9 Czy używa Pan/Pani narkotyków lub innych substancji psychoaktywnych?

Jeżeli tak, to jakich?

10 Jak często pije Pan/Pani alkohol (piwo, wino, wódkę i inne alkohole)?

10.1 nigdy albo rzadziej niż raz w miesiącu

10.2 raz w miesiącu

10.3 dwa do czterech razy w miesiącu

10.4 dwa do trzech razy w tygodniu

10.5 cztery i więcej razy w tygodniu

11 Czy był(a) Pan/Pani sprawcą/uczestnikiem wypadku drogowego od dnia zdania egzaminu na prawo jazdy?

12 Czy pobiera Pan/Pani rentę z tytułu niezdolności do pracy?

Jeżeli tak, to z jakiego powodu?

13 Czy posiada Pan/Pani orzeczenie potwierdzające niepełnosprawność?

Jeżeli tak, to jakie i z jakiej przyczyny?

IV. Oświadczam, że jestem świadomy(-ma) konieczności zgłoszenia się do ponownej oceny stanu zdrowia w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami w przypadku:

1) wystąpienia w porze czuwania epizodu ciężkiej hipoglikemii, także niezwiązanego z kierowaniem pojazdami (dotyczy osób chorych na cukrzycę);

2) wystąpienia napadu padaczki lub drgawek.

Data 22.10.2023 Podpis osoby składającej oświadczenie

Objaśnienie:

1) Zgodnie z art. 78 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2022 r. poz. 984, z późn. zm.) osoba podlegająca badaniu lekarskiemu, a w przypadku niepełnoletniego kandydata, ucznia i słuchacza, o których mowa w art. 75 ust. 1 pkt 7 i 8 tej ustawy, rodzic w rozumieniu art. 4 pkt 19 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe (Dz. U. z 2021 r. poz. 1082, z późn. zm.) są obowiązani wypełnić oświadczenie dotyczące stanu zdrowia pod rygorem odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2022 r. poz. 1138, z późn. zm.). Oświadczenie składa się uprawnionemu lekarzowi.