Oświadczenie o zabezpieczeniu środków

Oświadczenie dotyczące zabezpieczenia środków

(Art. 25 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 15 maja 2014 r.

ustanawiającego europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym w celu ułatwienia transgranicznego

dochodzenia wierzytelności w sprawach cywilnych i handlowych)

 

WAŻNE INFORMACJE

Oświadczenie musi zostać przekazane sądowi wydającemu nakaz i wierzycielowi zgodnie z art. 25 ust. 2 rozporzą- dzenia (UE) nr 655/2014 lub właściwemu organowi państwa członkowskiego wykonania (chyba że zostało wydane przez ten sam organ) zgodnie z art. 25 ust. 3 tego rozporządzenia. Oświadczenie musi zostać wydane najpóźniej trzeciego dnia następującego po wykonaniu europejskiego nakazu zabezpieczenia na rachunku bankowym („nakaz zabezpieczenia”). Jeżeli, w wyjątkowych okolicznościach, Bank PKO BP S.A. lub inny podmiot nie ma możliwości wydania oświadczenia w terminie trzech dni roboczych, musi je wydać możliwie najszybciej, lecz nie później niż do końca ósmego dnia roboczego po wykonaniu nakazu.

Wierzyciel ma obowiązek, zgodnie z art. 27 rozporządzenia (UE) nr 655/2014, podjąć niezbędne kroki, by zapewnić zwolnienie wszelkich sum, które po wykonaniu nakazu zabezpieczenia przekraczają kwotę określoną w nakazie zabezpieczenia. Elektroniczna wersja formularza, na którym należy złożyć wniosek o zwolnienie sum przekraczających kwotę podlegającą zabezpieczeniu, jest dostępna na stronie internetowej europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość” pod https://e-justice.europa.eu. Formularz ten można wypełnić również online.

Jeżeli oświadczenie zostanie wydane nie przez Bank PKO BP S.A., lecz przez podmiot odpowiedzialny za wykonanie nakazu zabezpie- czenia, na końcu formularza (pkt 5.11) należy podać jego Kancelaria Komornicza, ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa i inne dane kontaktowe.

Kody państw

W przypadku odesłania do państwa członkowskiego w niniejszym formularzu należy stosować następujące kody państw:

AT Austria EL Grecja IT Włochy PT Portugalia

BE Belgia ES Hiszpania LT Litwa RO Rumunia

BG Bułgaria FI Finlandia LU Luksemburg SE Szwecja

CY Cypr FR Francja LV Łotwa SI Słowenia

CZ Republika Czeska HR Chorwacja MT Malta SK Słowacja

DE Niemcy HU Węgry NL Niderlandy

EE Estonia IE Irlandia PL Polska

W polach, gdzie niniejszy formularz umożliwia dodawanie tekstu, oraz przy wypełnianiu formularza w wersji papierowej należy w razie konieczności dołączyć dodatkowe arkusze i każdy z nich opatrzyć numerem.

1. Sąd, który wydał nakaz zabezpieczenia

1.1. Nazwa: Sąd Rejonowy w Warszawie

1.2. Adres

1.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: ul. Marszałkowska 123

1.2.2. Miejscowość i kod pocztowy: 00-123 Warszawa

1.2.3. Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO): PL

1.3. Telefon: +48 22 123 45 67

1.4. Faks: +48 22 789 01 23

1.5. E-mail (o ile jest dostępny): [email protected]

2. Nakaz zabezpieczenia

2.1. Data (dd/mm/rrrr) nakazu zabezpieczenia: 25/05/2023

2.2. Numer referencyjny nakazu: I Co 1234/23

2.3. Łączna kwota podlegająca zabezpieczeniu zgodnie z nakazem zabezpieczenia: 10 000.00

2.4. Waluta:

Euro (EUR) lew bułgarski (BGN) korona czeska (CZK) kuna chorwacka (HRK) forint węgierski (HUF) złoty polski (PLN) lej rumuński (RON) korona szwedzka (SEK) inna (proszę podać kod ISO): PLN

3. Wierzyciel

3.1. Nazwisko i imię (imiona)/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji: Jan Kowalski

3.2. Adres

3.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: ul. Nowa 1

3.2.2. Miejscowość i kod pocztowy: 01-001 Warszawa

3.2.3. Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO): PL

3.3. Telefon: +48 500 123 456

3.4. Faks: +48 22 987 65 43

3.5. E-mail (o ile jest dostępny): [email protected]

4. Dłużnik

4.1. Nazwisko, imię (inne imiona/nazwiska, jeśli są znane)/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji: Anna Nowak

4.2. Adres

4.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: ul. Słoneczna 2

4.2.2. Miejscowość i kod pocztowy: 02-002 Warszawa

4.2.3. Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO): PL

4.3. Telefon: +48 600 987 654

4.4. Faks: +48 22 321 09 87

4.5. E-mail (o ile jest dostępny): [email protected]

5. Zabezpieczone środki

5.1. Nazwa banku: Bank PKO BP S.A.

5.2. Adres banku

5.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: ul. Puławska 123/45

5.2.2. Miejscowość i kod pocztowy: 02-666 Warszawa

5.2.3. Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO): PL

5.3. Telefon: +48 801 321 654

5.4. Faks: +48 22 456 78 90

5.5. E-mail: [email protected]

5.6. Czy środki zostały zabezpieczone na podstawie nakazu zabezpieczenia, o którym mowa w sekcji 2 powyżej?

Tak. Jeśli tak, należy przejść do pkt 5.7-5.10.

5.7. Zabezpieczona kwota (jeżeli kwota ta jest wyrażona w różnych walutach, proszę podać kwoty w poszcze- gólnych walutach): 10 000.00 PLN

5.8. Gotówka:

Euro (EUR) lew bułgarski (BGN) korona czeska (CZK) kuna chorwacka (HRK) forint węgierski (HUF) złoty polski (PLN) lej rumuński (RON) korona szwedzka (SEK) inna (proszę podać kod ISO): PLN

5.10. Data wykonania nakazu zabezpieczenia 26/05/2023.

5.11. (Wypełnia się we właściwych przypadkach) Jeżeli takie oświadczenie zostało wydane nie przez bank, lecz przez podmiot odpowiedzialny za wykonanie nakazu zabezpieczenia, należy podać nazwę i adres (ulica i numer domu/skrytka pocztowa, miejscowość i kod pocztowy, państwo członkowskie) i numer telefonu, numer faksu i adres e-mail: Kancelaria Komornicza, ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa, +48 22 555 44 33, +48 22 333 22 11, [email protected]

Sporządzono w: Warszawa Data: 27/05/2023

Podpis lub pieczęć:

_____