Oświadczenie o innym tytule do ubezpieczenia zdrowotnego

OŚWIADCZENIEdo celów ustalenia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego osobyprzebywającej na urlopie wychowawczym(wypełnia ubezpieczony)

Nazwisko................................................................................................................. Kowalski

Imię.......................................................................................................................... Jan

Data urodzenia...............................PESEL.............................................................. 24.05.1987 87052412345

NIP.................................., seria i nr dok. tożsamości: dowód -paszport*/............... 1234567890 ABC123456

Adres zamieszkania................................................................................................. ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

................................................................................................................................

Oświadczam, że:

- mam inny tytuł z którego jest opłacana składka na ubezpieczenie zdrowotne

- Tak /Nie

jeśli tak podać jaki.................................................................................................. Umowa o pracę

jeśli tak podać okres/y (od kiedy do kiedy) .......................................................... 01.01.2020 - nadal

...............................................................................................................................

O wszelkich zmianach w stosunku do danych zawartych w niniejszymoświadczeniu zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić płatnika składek.

............................................... ........................................................(Data ) (Podpis) 05.10.2023

(*) niepotrzebne skreślić

Pouczenie

Zgodnie z przepisami ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środkówpublicznych (Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają osobykorzystające z urlopu wychowawczego niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu.Osoby korzystające z urlopu wychowawczego podlegają obowiązkowo ubezpieczeniu zdrowotnemu z tego tytułuwówczas, gdy nie mają (niezależnie od urlopu wychowawczego) innego tytułu, z którego obowiązkowo opłacanajest składka na ubezpieczenie zdrowotne.

Stosownie do art.66 ust.2 ustawy, status członka rodziny nie zwalnia osoby korzystającej z urlopuwychowawczego z obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego.

Inne tytuły rodzące obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego:

Obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają:

• osoby spełniające warunki do objęcia ubezpieczeniami społecznymi lub ubezpieczeniem społecznym   rolników, które są:     o pracownikami w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych,     o rolnikami lub ich domownikami w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników,     o osobami prowadzącymi działalność pozarolniczą lub osobami z nimi współpracującymi, z       wyłączeniem osób, które zawiesiły wykonywanie działalności gospodarczej na podstawie przepisów       o swobodzie działalności gospodarczej,     o osobami wykonującymi pracę nakładczą,     o osobami wykonującymi pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy       o świadczenie usług, do której zgodnie z przepisami Kodeksu cywilnego stosuje się przepisy       dotyczące zlecenia, lub osobami z nimi współpracującymi,     o osobami duchownymi,     o członkami rolniczych spółdzielni produkcyjnych, spółdzielni kółek rolniczych lub członkami ich rodzin,     o osobami pobierającymi świadczenie socjalne wypłacane w okresie urlopu oraz osobami       pobierającymi zasiłek socjalny wypłacany na czas przekwalifikowania zawodowego i poszukiwania       nowego zatrudnienia, a także osobami pobierającymi wynagrodzenie przysługujące w okresie       korzystania ze świadczenia górniczego albo w okresie korzystania ze stypendium na       przekwalifikowanie, wynikające z odrębnych przepisów lub z układów zbiorowych pracy,     o osobami pobierającymi świadczenie szkoleniowe wypłacane po ustaniu zatrudnienia,

• żołnierze odbywający zasadniczą służbę wojskową, przeszkolenie wojskowe, ćwiczenia wojskowe oraz   pełniący służbę kandydacką, służbę przygotowawczą lub służbę wojskową w razie ogłoszenia mobilizacji   i w czasie wojny, o ile nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia z innego tytułu,

• poborowi odbywający służbę zastępczą,

• osoby podlegające kwalifikacji wojskowej pełniące służbę w Policji, Straży Granicznej i Biurze Ochrony   Rządu,

• żołnierze zawodowi oraz żołnierze odbywający nadterminową zasadniczą służbę wojskową i służbę   okresową,

• policjanci,

• funkcjonariusze Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego,

• funkcjonariusze Agencji Wywiadu,

• funkcjonariusze Centralnego Biura Antykorupcyjnego,

• funkcjonariusze Kontrwywiadu Wojskowego

• funkcjonariusze Służby Wywiadu Wojskowego

• funkcjonariusze Biura Ochrony Rządu,

• funkcjonariusze Straży Granicznej,

• funkcjonariusze Służby Celnej,

• funkcjonariusze Służby Więziennej

• funkcjonariusze Państwowej Straży Pożarnej,

• posłowie pobierający uposażenia poselskie oraz senatorowie pobierający uposażenie senatorskie,

• sędziowie i prokuratorzy,

• ławnicy sądowi, niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu

• osoby pobierające emeryturę lub rentę, osoby w stanie spoczynku pobierające uposażenie lub   uposażenie rodzinne oraz osoby pobierające uposażenie po zwolnieniu ze służby lub świadczenie   pieniężne o takim samym charakterze,

• uczniowie oraz słuchacze zakładów kształcenia nauczycieli w rozumieniu przepisów o systemie oświaty

• niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,

• dzieci przebywające w placówkach pełniących funkcje resocjalizacyjne, wychowawcze lub opiekuńcze   lub w domach pomocy społecznej niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego   tytułu ,

• dzieci do czasu rozpoczęcia realizacji obowiązku szkolnego nieprzebywające w placówkach, o których   mowa w pkt.18, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, z   zastrzeżeniem art. 81 ust. 8 pkt 3.

• studenci i uczestnicy studiów doktoranckich, niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z   innego tytułu, z wyłączeniem osób, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 1,

• alumni wyższych seminariów duchownych i teologicznych, postulanci, nowicjusze i junioryści zakonów   męskich i żeńskich i ich odpowiedników, z wyłączeniem osób, o których mowa w art.3 ust. 2 pkt 2,

• słuchacze Krajowej Szkoły Administracji Publicznej,

• osoby pobierające stypendium sportowe po ukończeniu 18 roku życia, niepodlegające obowiązkowi   ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,

• bezrobotni niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,

• osoby pobierające stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego   dorosłych, na które zostały skierowane przez podmiot inny niż powiatowy urząd pracy, niepodlegające   obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu

• osoby pobierające zasiłek przedemerytalny lub świadczenie przedemerytalne oraz osoby nie pobierające   zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego z przyczyn określonych w art. 2 ust 1 pkt 3-9 ustawy z 14 grudnia 1994 r.   o zatrudnieniu i przeciwdziałaniu bezrobociu (Dz.U. z 2018 r. poz 917 z późn. zm.) niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,

• osoby pobierające zasiłek stały z pomocy społecznej, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia   zdrowotnego z innego tytułu,

• osoby, które uzyskały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą objęte   indywidualnym programem integracji na podstawie przepisów o pomocy społecznej, niepodlegający   obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,

• osoby pobierające świadczenie pielęgnacyjne lub dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego   wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu   jego pobierania przyznane na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, niepodlegające   obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,

• osoby bezdomne wychodzące z bezdomności niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego   z innego tytułu,

• osoby objęte indywidualnym programem zatrudnienia socjalnego lub realizujące kontrakt socjalny,   niepodlegajace obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,

• kombatanci i osoby represjonowane niepodlegające ubezpieczeniu społecznemu w Rzeczypospolitej   Polskiej lub niepobierający emerytury lub renty,

• cywilne niewidome ofiary działań wojennych niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z   innego tytułu,

• osoby korzystające z urlopu wychowawczego niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego   z innego tytułu,

• osoby uprawnione do świadczeń alimentacyjnych na podstawie ugody sądowej lub prawomocnego   orzeczenia sądu niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,

• rolnicy i ich domownicy, którzy nie podlegają ubezpieczeniu społecznemu rolników z mocy ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia   zdrowotnego na podstawie pkt. 1-33 i 35,

• członkowie rad nadzorczych posiadający miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

• aplikanci Krajowej Szkoły Sądownictwa i Prokuratury.

Uwaga!

Zgodnie z art. 82 ust. 6 i 7 ustawy, w przypadku zbiegu tytułów do objęcia obowiązkiem ubezpieczeniazdrowotnego, o którym mowa w art. 66 ust. 1, składka finansowana z budżetu państwa jest opłacana tylkowtedy, gdy nie ma innej podstawy do objęcia obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego. W takimprzypadku ubezpieczony ma obowiązek poinformować płatnika składek o opłacaniu składek z innegotytułu do objęcia obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego.W przypadku zbiegu tytułów do objęcia obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego, o którym mowa w art.66 ust. 1, gdy w ramach każdego z tytułów składka finansowana jest z budżetu państwa, składka jestopłacana wyłącznie z tytułu, który powstał najwcześniej. Jeżeli tytuły powstały równocześnie, składka jestopłacana z pierwszego zgłoszonego tytułu do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym.