Oświadczenie o miejscu zamieszkania

OŚWIADCZENIE KIEROWCY O NORMALNYM MIEJSCU ZAMIESZKANIANA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Ja, niżej podpisany(-na) Anna Kowalska, nr 92051212345

92051212345, oświadczam, że na dzień złożenia wniosku o wydanie, przedłużenie lub wymianę karty kierowcy posiadam swoje miejsce normalnego zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i spełniam jeden z poniższych warunków:

–  przebywam zwykle na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, to znaczy przez co najmniej 185 dni w każdym roku kalendarzowym, ze względu na więzi osobiste i zawodowe, a w przypadku braku więzi zawodowych – ze względu na więzi osobiste, które wskazują na istnienie ścisłych związków między mną a miejscem, w którym mieszkam,

–  przebywam regularnie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej ze względu na swoje więzi osobiste, a jednocześnie ze względu na swoje więzi zawodowe przebywam na przemian w różnych miejscach położonych w dwóch albo więcej państwach członkowskich Unii Europejskiej,

–  przebywam nieregularnie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej ze względu na swoje więzi osobiste, ponieważ przebywam w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej w celu realizacji umowy zawartej na 6 miesięcy.

Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia na podstawie art. 233 § 6 w związku z art. 233 § 1 Kodeksu karnego.

ul. Polna 12, 00-001 Warszawa 24.05.2024(miejsce i data oraz podpis)

*)  W przypadku osoby nieposiadającej nr PESEL należy wpisać nr i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwę organu, który wydał ten dokument.