Oświadczenie mieszkaniowe o równoważnik pieniężny

(Starszy szeregowy Jan Kowalski, Jan)

(Kierowca)

(2023-10-27)

(15 Brygada Zmechanizowana)

(555-444-333)

OŚWIADCZENIE MIESZKANIOWE

do ustalenia uprawnień do równoważnika pieniężnego za remont zajmowanego lokalu mieszkalnego - za brak lokalu mieszkalnego oraz jego wysokości

Oświadczam, że od dnia 2022-11-15 zajmuję lokal mieszkalny – nie posiadam w miejscu pełnienia służby lub w miejscowości pobliskiej lokalu mieszkalnego (w tym lokalu mieszkalnego udostępnionego przez organ administracji rządowej w celu całkowitego lub częściowego zaspokojenia potrzeb mieszkaniowych) lub domu:

ul. Kwiatowa 12/4, 00-000 Warszawa

Rodzaj zajmowanego lokalu mieszkalnego lub domu

a) lokal mieszkalny otrzymany na podstawie decyzji administracyjnej o przydziale, będący w dyspozycji Zakład Budżetowy "XYZ"

b) spółdzielczy lokal mieszkalny lub dom

c) lokal mieszkalny lub dom stanowiący odrębną nieruchomość

d) lokal mieszkalny na podstawie umowy najmu

wraz z pozostającymi ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym niżej wymienionymi członkami rodziny:

Lp. IMIĘ NAZWISKO STOPIEŃ DATA STAN DATA FIRMA

1 Anna Kowalska najemca

2 Piotr Kowalski

3

4

5

6

7

Normy zaludnienia przysługujące funkcjonariuszowi dodatkowo z innego tytułu:

1. Brak z tytułu Brak

2. Brak z tytułu Brak

3. Brak z tytułu Brak

Dzieci wymienione pod lp. Brak tabeli pozostają na moim utrzymaniu i przed ukończeniem przez nie 25. roku życia orzeczono o ich całkowitej niezdolności do pracy.

Rodzice wymienieni pod lp. Brak tabeli są na moim wyłącznym utrzymaniu – ze względu na wiek albo całkowitą lub częściową niezdolność do pracy albo inne okoliczności są niezdolni do wykonywania zatrudnienia.

Czy wnioskodawca pobiera równoważnik pieniężny za remont zajmowanego lokalu mieszkalnego lub tego samego rodzaju świadczenie, na podstawie odrębnych przepisów?

Nie

Czy wnioskodawca lub jego małżonek pobiera równoważnik pieniężny za brak lokalu mieszkalnego lub tego samego rodzaju świadczenie, na podstawie odrębnych przepisów?

Nie

Czy wnioskodawca lub jego małżonek wynajmuje lub podnajmuje w całości lub części zajmowany lokal mieszkalny lub dom?

Nie

Czy wnioskodawca lub któryś z członków jego rodziny posiada lokal mieszkalny (w tym lokal mieszkalny udostępniony przez organ administracji rządowej w celu całkowitego lub częściowego zaspokojenia potrzeb mieszkaniowych) lub dom w miejscu pełnienia służby lub w miejscowości pobliskiej?

Nie

Czy wnioskodawca lub jego małżonek, w miejscu pełnienia służby lub w miejscowości pobliskiej, zrzekł się lub utracił prawo do zajmowania posiadanego dotychczas: 1) lokalu mieszkalnego otrzymanego na podstawie decyzji administracyjnej o przydziale; 2) lokalu mieszkalnego lub domu: a) uzyskanego na warunkach spółdzielczego lokatorskiego lub własnościowego prawa do lokalu mieszkalnego lub domu, b) wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu gminy lub innej jednostki samorządu terytorialnego albo towarzystwa budownictwa społecznego, c) stanowiącego własność Skarbu Państwa lub państwowej osoby prawnej?

Nie

Czy wnioskodawca lub jego małżonek wypowiedział umowę najmu zajmowanego dotychczas lokalu mieszkalnego lub domu, o którym mowa w pkt 2 poprzedniego pytania?

Nie

Czy wnioskodawca lub jego małżonek zbył lub uczynił przedmiotem umowy darowizny lokal mieszkalny lub dom stanowiący odrębną nieruchomość, lub spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu mieszkalnego lub domu?

Nie

Czy wnioskodawca lub jego małżonek będący funkcjonariuszem odmówił przyjęcia lokalu mieszkalnego odpowiadającego przysługującym normom zaludnienia i znajdującego się w stanie sanitarnym i technicznym umożliwiającym zamieszkanie?

Nie

Czy wnioskodawca lub jego małżonek otrzymał pomoc finansową na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub domu albo tego samego rodzaju świadczenie, na podstawie odrębnych przepisów?

Nie

Czy wnioskodawca pobiera równoważnik pieniężny za brak lokalu mieszkalnego lub tego samego rodzaju świadczenie, na podstawie odrębnych przepisów?

Nie

Czy wnioskodawca lub jego małżonek pobiera równoważnik pieniężny za remont zajmowanego lokalu mieszkalnego lub tego samego rodzaju świadczenie, na podstawie odrębnych przepisów?

Nie

Jednocześnie zobowiązuję się niezwłocznie zawiadomić Szefa Służby Wywiadu Wojskowego lub upoważnionego przez niego funkcjonariusza o każdej zmianie mającej wpływ na uprawnienie do otrzymania równoważnika pieniężnego za remont zajmowanego lokalu mieszkalnego - za brak lokalu mieszkalnego albo na jego wysokość.

Prawdziwość powyższych danych według stanu na dzień 2023-10-27 r. potwierdzam własnoręcznym podpisem.

Warszawa, 2023-10-27 (podpis)