Oświadczenie o braku konfliktu interesów

OŚWIADCZENIE O BRAKU KONFLIKTU INTERESÓW

1)

A. Dane osoby składającej oświadczenie

1. Imię i nazwisko:

Anna Kowalska

2)

2. Tytuł/stopień naukowy , jeŜeli dotyczy:

dr inż.

3. Miejsce zatrudnienia:

Uniwersytet Warszawski

4. Informacje teleadresowe (adres, tel., faks, e-mail):

ul. Krakowskie Przedmieście 26/28, 00-927 Warszawa

123-456-789

987-654-321

B. Oświadczam, Ŝe:

1) nie jestem członkiem organów spółek handlowych, przedstawicielem lub pełnomocnikiem przedsiębior- ców, którzy:

a) złoŜyli wniosek o pozwolenie na dopuszczenie do obrotu produktów leczniczych albo uzyskali to pozwo- lenie lub złoŜyli wniosek o pozwolenie na import równoległy produktu leczniczego albo uzyskali to po- zwolenie lub prowadzą działalność gospodarczą w zakresie wytwarzania lub importu, o którym mowa w art. 2 pkt 42 i 42a ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2019 r. Nr 126, poz. 1076, z późn. zm.),

b) złoŜyli wniosek o wydanie pozwolenia na wprowadzanie do obrotu, pozwolenia tymczasowego, o wyda- nie decyzji o wpisie do rejestru produktów biobójczych niskiego ryzyka lub pozwolenia na obrót produk- tem biobójczym lub uzyskali jedną z tych decyzji, lub prowadzą działalność gospodarczą w zakresie wy- twarzania produktu biobójczego lub substancji czynnej wchodzących w skład produktów biobójczych,

c) są wytwórcami lub importerami lub autoryzowanymi przedstawicielami lub dystrybutorami wyrobów;

2) nie jestem wspólnikiem ani partnerem w spółce handlowej ani teŜ stroną umowy spółki cywilnej, prowa- dzącej działalność w zakresie, o którym mowa w pkt 1;

3) nie jestem członkiem organów spółdzielni prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1;

4) nie posiadam akcji lub udziałów w spółkach handlowych prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1, oraz udziałów w spółdzielniach prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1;

5) nie prowadzę działalności gospodarczej w zakresie, o którym mowa w pkt 1;

6) nie wykonuję zajęć zarobkowych na podstawie umowy zlecenia, umowy o dzieło lub innej umowy o podob- nym charakterze zawartej z podmiotami, o których mowa w pkt 1-5;

7) nie pozostaję w takim stosunku prawnym ze stroną postępowania, Ŝe rozstrzygnięcia podejmowane w spra- wach naleŜących do zadań Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Pro- duktów Biobójczych mogą mieć wpływ na ich prawa lub obowiązki wynikające z tego stosunku.

Pouczenie: Podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy w niniejszym oświadczeniu powoduje odpowiedzialność karną na zasa- dach określonych w art. 233 § 1–6, 270 i 271 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.).

data: .......................................... podpis: .............................................

2023-10-27 Anna Kowalska

______________

1)

Niniejsze dane podlegają ochronie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. Nr 922, poz. 870, z późn. zm.).

2)

Tytuł naukowy lub stopień naukowy w rozumieniu odpowiednio art. 12 ust. 1 i art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. Nr 65, poz. 595, z późn. zm.).