Oświadczenie o niekaralności

Warszawa, dnia 27.03.2024 r.

OŚWIADCZENIE

o niekaralności

Ja niżej podpisana/ny Anna Kowalska oświadczam, że prawo państwa, z którego ma być przedłożona informacja, o której mowa w art. 21 ust. 4-6 ustawy z dnia 01.06.2017 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym i ochronie małoletnich (Dz.U. z 2017 r. poz. 1086), nie przewiduje jej sporządzenia lub w państwie nie prowadzi się rejestru karnego.

Oświadczam, że nie była/em prawomocnie skazana/ny w tym państwie za czyny zabronione odpowiadające przestępstwom określonym w rozdziale XIX i XXV ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz.U. 1997 Nr 88 poz. 553), w art. 200 i art. 201 Kodeksu karnego oraz w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz.U. 2005 nr 179 poz. 1485) oraz nie wydano wobec niej innego orzeczenia, w którym stwierdzono, iż dopuściła/łem się takich czynów zabronionych, oraz nie ma wobec mnie obowiązku wynikającego z orzeczenia sądu, innego uprawnionego organu lub ustawy stosowania się do zakazu zajmowania wszelkich lub określonych stanowisk, wykonywania wszelkich lub określonych zawodów albo działalności, związanych z wychowaniem, edukacją, wypoczynkiem, leczeniem, świadczeniem porad psychologicznych, rozwojem duchowym, uprawianiem sportu lub realizacją innych zainteresowań przez małoletnich, lub z opieką nad nimi.

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

....................................................

(podpis)