Oświadczenie o niepodleganiu wyłączeniu z postępowania

2023-10-26, dnia 2023-10-26 r.

Zakład Usług Komunalnych "Czystość"

zamawiający

Dostawa worków na śmieci

nazwa postępowania

ZUK/2023/10/26

znak sprawy

Jan Kowalski

imię i nazwisko składającego oświadczenie

OŚWIADCZENIEO NIEPODLEGANIU WYŁĄCZENIU Z POSTĘPOWANIA

Niniejszym, pod rygorem odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, składam oświadczenie jako:

członek komisji przetargowej

o braku istnienia po mojej stronie konfliktu interesów, tj. o braku istnienia okoliczności, o których mowa w art. 56 ust. 2 p.z.p.

Zgodnie z art. 56 ust. 2 p.z.p. konflikt interesów występuje wówczas, gdy kierownik zamawiającego, członek komisji przetargowej oraz inne osoby wykonujące czynności związane z przeprowadzeniem postępowania o udzielenie zamówienia po stronie zamawiającego lub osoby mogące wpłynąć na wynik tego postępowania lub osoby udzielające zamówienia:

1) ubiegają się o udzielenie tego zamówienia;

2) pozostają w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, lub są związane z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli albo pozostają we wspólnym pożyciu z wykonawcą, jego zastępcą prawnym lub członkami organów zarządzających lub organów nadzorczych wykonawców ubiegających się o udzielenie zamówienia;

3) w roku 2022 przed wszczęciem postępowania o udzielenie zamówienia pozostawały w stosunku pracy lub zlecenia z wykonawcą, otrzymywały od wykonawcy wynagrodzenie z innego tytułu lub były członkami organów zarządzających lub organów nadzorczych wykonawców ubiegających się o udzielenie zamówienia;

4) pozostają z wykonawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że istnieje uzasadniona wątpliwość co do ich bezstronności lub niezależności w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia z uwagi na posiadanie bezpośredniego lub pośredniego interesu finansowego, ekonomicznego lub osobistego w określonym rozstrzygnięciu tego postępowania.

Potwierdzam, iż kierownik zamawiającego uprzedził mnie o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia¹.

Jan Kowalski

¹ Jeżeli oświadczenie wypełnia kierownik zamawiającego zdanie należy wykreślić.