Oświadczenie o kwarantannie w celu uzyskania zasiłku chorobowego
- Prawo
medyczne
- Kategoria
oświadczenie
- Klucze
izolacja domowa, kwarantanna, oświadczenie, pesel, wirus sars-cov-2, zasiłek chorobowy
Oświadczenie o kwarantannie w celu uzyskania zasiłku chorobowego jest niezbędne w sytuacji, gdy pracownik musi przejść okres kwarantanny ze względu na stan zdrowia. Dokument ten pozwala wnioskować o zasiłek chorobowy w przypadku, gdy pracownik jest zmuszony do pozostania w izolacji i nie może wykonywać swoich obowiązków zawodowych. Zapewnienie odpowiedniego oświadczenia jest kluczowe dla zabezpieczenia finansowego pracownika w takiej sytuacji.
OŚWIADCZENIE
o odbywaniu kwarantanny przez osobę, która prowadzi wspólne gospodarstwo domowe lub zamieszkuje z osobą, u której stwierdzono zakażenie wirusem SARS-CoV-2, w celu uzyskania zasiłku chorobowego
Instrukcja wypełniania
Wypełnij to oświadczenie i niezwłocznie po zakończeniu kwarantanny przekaż je Zakład Stolarski "Drewniak" (zleceniodawcy) albo do nas – przez PUE ZUS lub w formie papierowej - jeżeli prowadzisz pozarolniczą działalność lub współpracujesz z osobą prowadzącą pozarolniczą działalność albo jesteś duchownym i mamy ustalić prawo do zasiłku chorobowego.
1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI
2. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)
3. Podaj adres do korespondencji w tej sprawie.
Dane wnioskodawcy
98051212345
Rodzaj, seria i numer dowodu osobistego
potwierdzającego tożsamość Jeśli nie masz numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu
ANNA KOWALSKA
ul. Kwiatowa 12/3
00-123 Warszawa
woj. mazowieckie
Polska
505-123-456 [email protected]
Podaj numer telefonu i adres e-mail – to ułatwi nam kontakt w sprawie
Data rozpoczęcia i zakończenia kwarantanny
od do
2023-10-26 2023-11-09
Dane osoby, u której stwierdzono zakażenie wirusem SARS-CoV-2
90031500123
Rodzaj, seria i numer dowodu osobistego
potwierdzającego tożsamość Jeśli nie masz numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu
JAN KOWALSKI
Data rozpoczęcia i zakończenia izolacji domowej
od do
2023-10-20 2023-10-27
Oświadczam, że:
zamieszkuję/prowadzę wspólne gospodarstwo domowe z wyżej wymienioną osobą, u której stwierdzono zakażenie wirusem SARS_CoV-2,
dane podałem zgodnie z prawdą. Jeżeli zmienią się, zobowiązuję się poinformować o nich płatnika zasiłku.
Data
2023-11-09 Czytelny podpis osoby, która składa oświadczenie
Podsumowując, oświadczenie o kwarantannie w celu uzyskania zasiłku chorobowego jest istotnym dokumentem pozwalającym pracownikom legalnie skorzystać ze wsparcia finansowego w przypadku konieczności izolacji zdrowotnej. Wypełnienie tego dokumentu może być kluczowym krokiem w zapewnieniu stabilności finansowej oraz zachowaniu praw pracowniczych w trudnym okresie zdrowotnym.