Oświadczenie o powiązaniach branżowych

OŚWIADCZENIE O POWIĄZANIACH BRANŻOWYCH

A. Dane osoby składającej oświadczenie oraz osób z nią związanych

1. Imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL osoby składającej oświadczenie, a jeżeli nie posiada numeru PESEL – data i miejsce urodzenia oraz obywatelstwo:

Anna Kowalska 98765432109

2. Imię (imiona) i nazwisko małżonki/małżonka osoby składającej oświadczenie:

Jan Kowalski

3. Imię (imiona) i nazwisko wstępnego/wstępnych w linii prostej osoby składającej oświadczenie:

Maria Nowak

4. Imię (imiona) i nazwisko zstępnego/zstępnych w linii prostej osoby składającej oświadczenie:

Zofia Kowalska

5. Imię i nazwisko oraz numer PESEL osoby, z którą osoba składająca oświadczenie pozostaje we wspólnym pożyciu, a jeżeli nie posiada ona numeru PESEL – data i miejsce jej urodzenia oraz obywatelstwo:

Brak

B. Powód złożenia i wskazanie okresu, za jaki jest składane oświadczenie o powiązaniach branżowych

☐ kandydat na członka Rady do spraw Taryfikacji za I kwartał 2024;

☐ członek Rady do spraw Taryfikacji przed każdym posiedzeniem Rady do spraw Taryfikacji za II kwartał 2024;

☐ osoba, o której mowa w art. 31lb ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finanso- wanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2023 r. poz. 1299), za III kwartał 2024;

☐ osoba, o której mowa w art. 31lb ust. 7 ustawy, za IV kwartał 2024;

☐ osoba, o której mowa w art. 31sa ust. 10 ustawy, za 2023 rok;

☐ osoba, o której mowa w art. 31sa ust. 11 ustawy, za 2022 rok.

C. Oświadczenie (zaznaczyć właściwe)

Oświadczam, że w stosunku do mnie, mojego małżonka / mojej małżonki, mojego zstępnego w linii prostej, wstępnego w linii prostej oraz osoby/osób, z którymi pozostaję we wspólnym pożyciu:

☐ nie zachodzą okoliczności określone w art. 31sa ust. 8 ustawy;

☐ zachodzą okoliczności określone w art. 31sa ust. 8 ustawy:

☐ 1) pełnienie funkcji członka organu Zdrowie Sp. z o.o. lub przedstawiciela Medyczne Usługi S.A. prowadzących działal- ność gospodarczą w zakresie doradztwa związanego z wyceną lub rozliczaniem świadczeń opieki zdrowotnej lub restrukturyzacji, lub audytu świadczeniodawców, lub ubezpieczeń zdrowia i życia;

☐ 2) pełnienie funkcji członka organu Farmacja Group S.A. lub przedstawiciela Apteka Online Sp. z o.o. prowadzących działal- ność gospodarczą w zakresie świadczenia usług prawnych, marketingowych lub doradczych dotyczących wy- twarzania, obrotu lub refundacji leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego lub realizacji świadczeń opieki zdrowotnej, lub ubezpieczeń zdrowia i życia;

☐ 3) pełnienie funkcji członka organów spółdzielni, stowarzyszeń lub fundacji prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1 lub 2;

☐ 4) posiadanie akcji lub udziałów w BioTech Innovations S.A. prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1 lub 2 oraz udziałów w spółdzielniach prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1 lub 2;

☐ 5) prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie, o którym mowa w pkt 1 lub 2;

☐ 6) wykonywanie na podstawie stosunku pracy, umowy o świadczenie usług zarządczych, umowy zlecenia, umowy o dzieło lub innej umowy o podobnym charakterze zawartej z MediCare Consulting Sp. z o.o., o których mowa w pkt 1 lub 2, następujących zajęć zarobkowych:

W przypadku zaznaczenia przez osoby inne niż kandydaci na członków Rady do spraw Taryfikacji i członkowie Rady do spraw Taryfikacji, że zachodzą okoliczności określone w art. 31sa ust. 8 ustawy, należy opisać powiązania branżowe, w szczególności przez wskazanie firmy ABC Healthcare, z którym istnieje powiązanie branżowe, osoby wskazanej w oświadczeniu, której dotyczy powiązanie branżowe, zakresu występującego powiązania branżowe:

Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

2024-05-10 Warszawa

(podpis osoby składającej oświadczenie)