Oświadczenie o pracy lub służbie w organach bezpieczeństwa państwa lub współpracy z nimi

ŚCIŚLE TAJNE(po wypełnieniu)egz. pojedyńczy

WZÓR OŚWIADCZENIA O PRACY LUB SŁUŻBIE W ORGANACH BEZPIECZEŃSTWAPAŃSTWA LUB WSPÓŁPRACY Z NIMI W OKRESIE OD DNIA 22 LIPCA 1944 R.DO DNIA 31 LIPCA 1990 R.

Część A

Ja Anna Kowalska syn/córka Jan

urodzony/urodzona 12.03.1978 zamieszkały/zamieszkała

ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa legitymujący się/legitymująca się

87031212345 świadom/świadoma

odpowiedzialności za złożenie niezgodnego z prawdą oświadczenia, po zapoznaniu się z tre-ścią ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organówbezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 63,poz. 425, z późn. zm.), oświadczam, że nie pracowałem/nie pracowałam, nie pełniłem/nie peł-niłam służby ani nie byłem/nie byłam świadomym i tajnym współpracownikiem* organówbezpieczeństwa państwa w rozumieniu art. 2 i 3a powołanej ustawy.

[podpis nieczytelny]

Ja Jan Nowak syn/córka Stefan

urodzony/urodzona 01.05.1950 zamieszkały/zamieszkała

ul. Słoneczna 2, 80-234 Gdańsk legitymujący się/legitymująca się

50050124567 świadom/świadoma

odpowiedzialności za złożenie niezgodnego z prawdą oświadczenia, po zapoznaniu się z tre-ścią ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organówbezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów, oświadczam, że pra-cowałem/pracowałam, pełniłem/pełniłam służbę, byłem/byłam świadomym i tajnym współ-pracownikiem* organów bezpieczeństwa państwa w rozumieniu art. 2 i 3a powołanej ustawy.

______* Właściwe podkreślić.Ściśle tajne (po wypełnieniu)DEWD: Strona 1/2.

ŚCIŚLE TAJNE(po wypełnieniu)egz. pojedyńczy

Część B**

Lp. Organ bezpieczeństwa państwa określony Funkcja Data podjęcia i zakończe- w art. 2 ustawy z dnia 18 października 2006 r. nia pracy, służby lub o ujawnianiu informacji o dokumentach współpracy organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów

Dodatkowo wyjaśniam:Byłem zatrudniony w Wydziale X w latach 1980-1985.Moje obowiązki obejmowały analizę dokumentów.Nie brałem udziału w przesłuchaniach.Zostałem zwolniony z powodu redukcji etatów.

[podpis nieczytelny]

______** Wypełniają osoby, które oświadczyły, że służyły, pracowały lub współpracowały z organami bezpieczeństwa państwa, o których mowa w art. 2 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumen- tach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów.

______* Właściwe podkreślić.

Wykonano w egz. pojedynczymSporządził/Wykonał:Ściśle tajne (po wypełnieniu)DEWD: Strona 2/2.