Oświadczenie o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej

Załącznik nr 2

WZÓR

OŚWIADCZENIE

o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej

składane przez przedstawiciela ustawowego albo opiekuna prawnego lub faktycznego

Oświadczenie wypełnia się czytelnie pismem ręcznym, maszynowym lub komputerowym

Uwaga: Oświadczenie nie potwierdza prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w przypadku osoby, która jest ubezpieczona

w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym

Handlu (EFTA)¹⁾

I. Składający oświadczenie

1. Anna Kowalska

2. ul. Kwiatowa 12/3, 00-000 Warszawa Warszawa Warszawa Warszawa

Warszawa

3. 98765432109 (jeżeli został nadany)

4. Dokument potwierdzający □ Dowód osobisty □ Paszport □ Prawo jazdy

tożsamość rodzaj* □ Karta pobytu □ Inny □ Inny

□ Inny

ABC123456

5. Działając jako*: □ Opiekun prawny □ Opiekun faktyczny □ Przedstawiciel ustawowy □ Inne

II. Osoba, której dotyczy składane oświadczenie

1. Jan Kowalski

2. ul. Polna 2, 01-001 Warszawa Warszawa Warszawa Warszawa

Warszawa

3. 12345678901 (jeżeli został nadany)

4. Dokument potwierdzający □ Dowód osobisty □ Paszport □ Prawo jazdy

tożsamość rodzaj* □ Karta pobytu □ Inny □ Inny

□ Inny

DEF654321

III. Treść oświadczenia

………………………………………… (Jan Kowalski osoby, której dotyczy składane oświadczenie) posiada

prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

1. Podpis osoby składającej 2. 24.05.2024 3. 26.05.2024 – wypełniane tylko

oświadczenie oświadczenia w przypadku, gdy oświadczenie nie jest składane

24.05.2024 w dniu udzielenia świadczenia⁷⁾

od do

24.05.2024 26.05.2024

IV. Podstawa prawna do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych* – ustawa

z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

(Dz.U. z 2023 r. poz. 1245):

□ Ubezpieczenie z tytułu zatrudnienia

□ Ubezpieczenie z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej

□ Ubezpieczenie z tytułu bycia członkiem rodziny

□ Ubezpieczenie z innego tytułu

□ Decyzja wojewody

□ Osoba posiadająca obywatelstwo polskie, która nie ukończyła 18 roku życia

□ Inne

□ Inne

V. Świadczeniodawca albo niebędąca świadczeniodawcą osoba uprawniona przyjmujący oświadczenie

Stwierdzam zgodność danych identyfikujących dokument potwierdzający tożsamość wpisanych w oświadczeniu

z okazanymi mi dokumentami.

1. Przychodnia Lekarska "Zdrowie" 2. Jan Nowak oraz podpis osoby 3. 24.05.2024

albo Przychodnia "Medicus" przyjmującej oświadczenie¹⁶⁾

¹⁵⁾

uprawnioną

(nadruk albo pieczątka):

* Właściwe zaznaczyć.

OBJAŚNIENIA

1)

Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2 lit. a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej osoby

uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji jest poświadczenie

wydawane przez Narodowy Fundusz Zdrowia lub dokument potwierdzający prawo do tych świadczeń

wystawiony przez zagraniczną instytucję właściwą.

2)

Karta pobytu, o której mowa w:

a) art. 87 ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach – w przypadku osoby, która uzyskała w Polsce

zezwolenie na pobyt stały lub zezwolenie na pobyt rezydenta długoterminowego UE, posiadającej miejsce zamieszkania na terytorium

Polski,

b) art. 88 ust. 1 tej ustawy –

w przypadku:

– osoby, która uzyskała w Polsce zezwolenie na pobyt czasowy udzielone w związku

z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1–3 tej ustawy, posiadającej miejsce

zamieszkania na terytorium Polski,

– posiadającej status ubezpieczonego osoby nieposiadającej obywatelstwa państwa członkowskiego Unii

Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) –

strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, lub Konfederacji Szwajcarskiej, która przebywa

na terytorium Polski na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy z wyłączeniem

zezwolenia udzielonego na podstawie art. 186 ust. 1 pkt 3 tej ustawy, zezwolenia na pobyt czasowy, zezwolenia na

pobyt czasowy albo zgody na pobyt tolerowany.

3)

Dowód osobisty, w rozumieniu art. 1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 6 sierpnia 2010 r. o dowodach osobistych,

w przypadku posiadającego status ubezpieczonego obywatela polskiego lub obywatela państwa członkowskiego Unii

Europejskiej, państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – strony

umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, lub Konfederacji Szwajcarskiej albo dokument

przewidziany w art. 26 ust. 2 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, o którym mowa w art. 87 ust. 1 tej ustawy – w przypadku osoby posiadającej miejsce

zamieszkania na terytorium Polski, która uzyskała w Polsce zezwolenie na pobyt stały.

4)

Dokument potwierdzający posiadanie zgody na pobyt tolerowany o nazwie „Zgoda na pobyt tolerowany”,

o którym mowa w art. 325 ust. 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach – w przypadku posiadającej status

ubezpieczonego osoby nieposiadającej obywatelstwa państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa

członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim

Obszarze Gospodarczym, lub Konfederacji Szwajcarskiej, która przebywa na terytorium Polski

na podstawie zgody na pobyt tolerowany.

5)

Paszport, o którym mowa w art. 1 pkt 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o dokumentach paszportowych.

6)

Opiekunem faktycznym jest każda osoba sprawująca bez obowiązku ustawowego stałą opiekę nad pacjentem,

który ze względu na wiek, stan zdrowia albo chorobę takiej opieki wymaga.

7)

Zgodnie z art. 50 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w stanach nagłych lub w przypadku, gdy ze względu na stan zdrowia

nie jest możliwe złożenie oświadczenia, oświadczenie to może zostać złożone w terminie 30 dni od dnia

rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej, a jeżeli świadczenie to jest udzielane w szpitalu

– w terminie 30 dni od dnia zakończenia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej – pod rygorem

art. 52 ust. 3a tej ustawy. W przypadku złożenia oświadczenia w terminie późniejszym,

jednak nie dłuższym niż 6 miesięcy od dnia upływu wskazanych terminów, świadczeniobiorca może ubiegać się

u świadczeniodawcy o zwrot kosztów udzielonych świadczeń albo o rozłożenie na raty spłaty tych kosztów.

8)

Dotyczy decyzji wojewody potwierdzającej prawo danej osoby do świadczeń opieki

zdrowotnej. Decyzję tę zgodnie z art. 47c ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki

zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych może uzyskać osoba inna niż ubezpieczona, która spełnia

łącznie poniższe warunki:

a) posiada miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

b) posiada obywatelstwo polskie lub uzyskała w Polsce zezwolenie na pobyt stały lub zezwolenie na pobyt rezydenta długoterminowego UE, lub zezwolenie na pobyt czasowy udzielone w związku z okolicznością, o której mowa

w art. 159 ust. 1 pkt 1–3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach,

c) spełnia kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, i nie stwierdzono w jej przypadku okoliczności,

o której mowa w art. 47c ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

9)

Dotyczy osoby, która posiada obywatelstwo polskie i nie ukończyła 18 lat. Należy zaznaczyć tylko

w przypadku, gdy osoba nie jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym.

10)

Dotyczy osoby, która nie ukończyła 18 lat, posiada miejsce zamieszkania na terytorium

Polski i uzyskała w Polsce zezwolenie na pobyt stały lub zezwolenie na pobyt rezydenta długoterminowego UE,

lub zezwolenie na pobyt czasowy udzielone w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1–3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach. Należy zaznaczyć tylko w przypadku, gdy

osoba nie jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym.

11)

Dotyczy osoby, która nie ukończyła 18 lat, pobiera zasiłek rodzinny oraz posiada miejsce zamieszkania

na terytorium Unii Europejskiej. Należy

zaznaczyć tylko w przypadku, gdy osoba nie jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym albo nie posiada

obywatelstwa polskiego.

12)

Dotyczy osoby w okresie ciąży posiadającej obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania

na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Należy zaznaczyć tylko w przypadku, gdy osoba nie jest objęta

ubezpieczeniem zdrowotnym.

13)

Dotyczy osoby w okresie ciąży posiadającej miejsce zamieszkania na terytorium

Polski, która uzyskała w Polsce zezwolenie na pobyt stały lub zezwolenie na pobyt rezydenta długoterminowego UE,

lub zezwolenie na pobyt czasowy udzielone w związku z okolicznością, o której mowa

w art. 159 ust. 1 pkt 1–3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach. Należy zaznaczyć tylko

w przypadku, gdy osoba nie jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym.

14)

Dotyczy osoby, która po ustaniu tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego zachowała prawo do świadczeń

opieki zdrowotnej na podstawie:

a) art. 66 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa – w okresie 30 dni od dnia ustania tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego,

b) art. 67 tej ustawy – ukończyła:

– szkołę ponadpodstawową – w okresie 12 miesięcy od dnia ukończenia szkoły albo uzyskania dyplomu,

– szkołę policealną lub szkołę wyższą – w okresie 4 miesięcy od dnia ukończenia szkoły albo uzyskania dyplomu lub uzyskania tytułu zawodowego,

c) art. 68 tej ustawy – pobiera zasiłek dla bezrobotnych przyznany na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia lub świadczeniach dla bezrobotnych lub jest członkiem rodziny osoby pobierającej ten zasiłek – w okresie pobierania tego zasiłku,

d) art. 69 tej ustawy – ubiega się o przyznanie zasiłku dla bezrobotnych lub stypendium dla bezrobotnych lub jest członkiem rodziny osoby ubiegającej się o przyznanie zasiłku dla bezrobotnych lub stypendium dla bezrobotnych – w okresie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń.

15)

W przypadku świadczeniodawcy:

a) nazwa świadczeniodawcy,

b) adres świadczeniodawcy,

c) numer umowy zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia.

W przypadku niebędącej świadczeniodawcą osoby uprawnionej:

a) imię i nazwisko,

b) numer prawa wykonywania zawodu,

c) numer REGON,

o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 220 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

16)

Lekarz albo pielęgniarka, albo osoby przyjmującej

oświadczenie w imieniu lekarza albo pielęgniarki.

POUCZENIE

Zgodnie z art. 52 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w przypadku złożenia oświadczenia pomimo

braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych osoba, której

udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, z wyłączeniem świadczenia gwarantowanego z zakresu

podstawowej opieki zdrowotnej, jest obowiązana do zwrotu kosztów udzielonego świadczenia, chyba że

w chwili składania oświadczenia działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada

prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.