Oświadczenie o spełnianiu warunków do korzystania ze zwolnień od opłat abonamentowych

Oświadczenie o spełnianiu warunków do korzystania ze zwolnień od opłat abonamentowych

CZĘŚĆ I: Wypełnia użytkownik

  Indywidualny numer identyfikacyjny użytkownika                         AB12345

1.1. Użytkownik (imię i nazwisko) Jan Kowalski

1.1.1. PESEL 80051201234  1.1.2. rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość     DOW 1234567

1.2. Adres zamieszkania

1.2.1. ulica   Polna

1.2.2. nr domu          12                1.2.3. nr lokalu        4

1.2.4. kod pocztowy     00-123            1.2.5. miejscowość    Warszawa

1.3. Adres do korespondencji (należy wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż w pkt 1.2.)

1.3.1. ulica   Kwiatowa

1.3.2. nr domu          5                1.3.3. nr lokalu        10

1.3.4. kod pocztowy     10-200            1.3.5. miejscowość    Olsztyn

1.4. Miejsce używania odbiornika (należy wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż w pkt 1.2.)

1.4.1. ulica   Słoneczna

1.4.2. nr domu          22                1.4.3. nr lokalu        2

1.4.4. kod pocztowy     80-001            1.4.5. miejscowość    Gdańsk

Oświadczam, że jestem uprawniony(-na) do korzystania ze zwolnienia od opłat abonamentowych na podstawie ustawy z dnia 21 kwietnia 2005 r.

o opłatach abonamentowych lub innych ustaw

1.5. Rodzaj uprawnienia do zwolnienia od opłat abonamentowych (właściwe należy zaznaczyć znakiem „X”):

☐ I grupa inwalidzka, ฀ całkowita niezdolność do pracy, ฀ znaczny stopień niepełnosprawności, ฀ osoba bezrobotna,

฀ trwała lub okresowa całkowita niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym, ฀ świadczenie pielęgnacyjne, ฀ renta socjalna,

฀ osoba niesłysząca, ฀ osoba niewidoma, ฀ inwalida wojenny/wojskowy, ฀ kombatant – inwalida wojenny/wojskowy, ฀ zasiłek przedemerytalny,

฀ członek rodziny po kombatancie będącym inwalidą wojennym/wojskowym, ฀ ofiara represji wojennych/powojennych, ฀ świadczenie przedemerytalne,

฀ członek rodziny ofiary represji wojennych/powojennych, ฀ inwalida-żołnierz przymusowo zatrudniony, ฀ poszkodowany weteran wojenny,

฀ świadczenie pieniężne – ustawa o pomocy społecznej, ฀ ukończone 60 lat, ustalone prawo do emerytury (w wysokości do 50% przeciętnego wynagr. GUS),

฀ spełnione kryteria dochodowe – ustawa o świadczeniach rodzinnych, ฀ zasiłek dla opiekuna osoby niepełnosprawnej, ฀ specjalny zasiłek opiekuńczy.

2023-10-27                                                                      Jan Kowalski

data złożenia oświadczenia                                                                     czytelny podpis użytkownika

CZĘŚĆ II: Wypełnia pracownik operatora wyznaczonego

2.1. Rodzaj dokumentu uprawniającego użytkownika do zwolnienia od opłat abonamentowych:

Orzeczenie o niepełnosprawności nr 123456789                              datownik/

                                                                         pieczątka firmowa

2.2. Uprawnienie do zwolnienia obowiązuje:

                        ☐ na czas nieokreślony

                        ฀ na czas określony od 2023-10-27 do 2024-10-26

2023-10-27 10:00                                                        Anna Nowak

data i godzina przyjęcia oświadczenia                                         podpis pracownika

Informacja dla użytkownika

  1.  Zwolnienia od opłat abonamentowych przysługują od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym:

       1) złożono w placówce pocztowej operatora wyznaczonego oświadczenie o spełnianiu warunków do korzystania ze zwolnień od

          opłat abonamentowych i przedstawiono dokumenty potwierdzające uprawnienie do tych zwolnień lub

       2) ukończono 75 lat.

  2.  W przypadku złożenia dokumentu potwierdzającego czasowe uprawnienie do zwolnienia od opłat abonamentowych przysługuje ono do

     czasu posiadania tych uprawnień.

  3.  Osoby korzystające ze zwolnień od opłat abonamentowych, z wyjątkiem osób które ukończyły 75 lat, obowiązane są zgłosić w placówce

     pocztowej operatora wyznaczonego zmiany stanu prawnego lub faktycznego, które mają wpływ na uzyskane zwolnienia, w terminie

     30 dni od dnia, w którym taka zmiana nastąpiła.

  4.  Administratorem podanych przez Pana/Panią danych osobowych jest Poczta Polska S.A., ul. Rodziny Hiszpańskich 8, 00-940 Warszawa.

     Dane zbierane są w celu realizacji zadań operatora wyznaczonego w rozumieniu ustawy z dnia 23 listopada 2012 r. – Prawo pocztowe,

     wynikających z ustawy z dnia 21 kwietnia 2005 r. o opłatach abonamentowych. Podanie danych jest obowiązkowe i wynika z ustawy.

     Posiada Pan/Pani prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.