Oświadczenie majątkowe

OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM FUNKCJONARIUSZA SŁUŻBY OCHRONY PAŃSTWA

POUCZENIE

1. Osoba składająca oświadczenie majątkowe wypełnia jego dwie integralne części. W części A oświadczenia są zawarte informacje dotyczące stanu majątkowego. W części B oświadczenia są zawarte informacje dotyczące: daty i miejsca urodzenia, numeru 87051201234, adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości, które nie podlegają publikacji w Biuletynie Informacji Publicznej na stronie podmiotowej Służby Ochrony Państwa na podstawie art. 137 ust. 9 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa.

2. Osoba składająca oświadczenie majątkowe jest obowiązana wypełnić je zgodnie z prawdą, starannie i kompletnie, według zamieszczonych objaśnień.

3. Jeżeli poszczególne części i punkty określone w oświadczeniu nie znajdują zastosowania w konkretnym przypadku, należy je skreślić.

4. W przypadku wyczerpania miejsca przewidzianego w formularzu na podanie informacji w poszczególnych częściach, punktach lub pozycjach do oświadczenia należy dołączyć arkusze formatu A4 zawierające uzupełnienie wymaganych informacji w układzie i stopniu szczegółowości określonych we właściwych punktach oświadczenia, oznaczenie formularza oświadczenia, części, punktu i pozycji, do której odnoszą się te informacje, oraz datę i podpis składającego oświadczenie.

1 / 10

CZĘŚĆ A

Ja niżej podpisany(-na) Anna Kowalska

pełniący(-ca) służbę Warszawa, ul. Marszałkowska 1

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa składając oświadczenie o stanie majątkowym zgodnie z art. 137 tej ustawy¹⁾:

X w związku z nawiązaniem stosunku służbowego Starszy Specjalista 15.03.2023r.

□ według stanu na dzień 31 grudnia poprzedniego roku, tj. 2022

□ w związku z rozwiązaniem stosunku służbowego Analityk 12.12.2020r.

□ na pisemne żądanie Komendanta Służby Ochrony Państwa lub osoby przez niego upoważnionej 14.04.2024r.,

podaję według stanu na dzień określony powyżej następujące informacje o składnikach majątku posiadanych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz poza jej granicami.

I

1. Posiadam domy, mieszkania lub inne nieruchomości. / Nie posiadam domów, mieszkań lub innych nieruchomości.^*)

(nie dotyczy gospodarstwa rolnego – informacje w tym zakresie należy podać w pkt 2)

¹⁾ We właściwym kwadracie wpisać znak X oraz uzupełnić odpowiednie dane.

^*) Niepotrzebne skreślić.

2 / 10

2. Posiadam gospodarstwo rolne. / Nie posiadam gospodarstwa rolnego.^*)

3. Posiadam zasoby pieniężne. / Nie posiadam zasobów pieniężnych.^*)

Prowadzę/Zawiesiłem(-łam)^*) działalność gospodarczą na własny rachunek lub wspólnie z innymi osobami. / Nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek lub wspólnie z innymi osobami.^*)

Zarządzam/Nie zarządzam^*) działalnością na własny rachunek lub wspólnie z innymi osobami. / Jestem/Nie jestem^*) przedstawicielem, pełnomocnikiem, prokurentem w prowadzeniu takiej działalności²⁾.^*)

1. Jestem / Nie jestem*) członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego lub spółdzielni³⁾.

2. Posiadam udziały lub akcje / Nie posiadam udziałów lub akcji^*) w spółkach prawa handlowego. / Jestem/ Nie jestem^*) wspólnikiem w osobowych spółkach handlowych.^*)