Oświadczenie majątkowe

POUCZENIE

1. Osoba składająca oświadczenie majątkowe wypełnia dwie jego integralne części: w części A oświadczenia zawarte są informacje dotyczące stanu majątkowego, w części B zaś informacje dotyczące okresu od 01.01.2022 do 31.12.2022 i ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa, 12345678901, ul. Polna 2, 00-002 Warszawa składającego oświadczenie oraz ul. Słoneczna 3, 00-003 Warszawa nieruchomości – niepodlegające publikacji w Biuletynie Informacji Publicznej w zakresie określonym w art. 91a ust. 6 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 roku o Stra- ży Granicznej.

2. Osoba składająca oświadczenie majątkowe jest obowiązana do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk oświadczenia znajdujących się w poszczególnychjego częściach (oznaczonych lit. A i cyframi rzymski- mi albo lit. B) oraz punktach i pozycjach tabel (oznaczonych cyframi arabskimi), kierując się treścią zamieszczonych objaśnień.

3. Jeżeli poszczególne części i punkty oświadczenia nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy skreślić niewłaściwe sformułowanie w nich zawarte.

4. W przypadku wyczerpania miejsca przewidzianego w formularzu na podanie informacji w ramach poszczególnych części, punktów lub pozycji, do oświadczenia należy dołączyć arkusze formatu A4 zawierające: uzupełnienie wymaganych informacji w układzie i stopniu szczegółowości określonych we właściwych punktach oświadczenia, oznaczenie formularza oświadczenia, części, punktu i pozycji, do których odnoszą się te informacje, oraz 2023-10-26 i Jan składającego oświadczenie.

OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM

Komendant Główny/Komendant Oddziału STRAŻY GRANICZNEJ*

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany(a),

Jan Kowalski

pełniący(a) służbę/zatrudniony(a)* w

Nadodrzański Oddział Straży Granicznej

ul. Graniczna 1, 65-001 Zielona Góra

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 roku o Straży Granicznej (Dz.U. z 2019 r. poz. 1752), składając oświadczenie o stanie majątkowym zgodnie z art. 91a tej ustawy¹⁾:

* Niewłaściwe skreślić.

¹⁾ We właściwy kwadrat wpisać znak X oraz uzupełnić odpowiednie dane.

1/11

w związku z nawiązaniem stosunku służbowego 01.01.2020

według stanu na dzień 31 grudnia roku poprzedniego, tj. 31.12.2022

w związku z rozwiązaniem stosunku służbowego lub stosunku pracy

w związku z żądaniem Komendanta Głównego Straży Granicznej, Komendanta oddziału Straży Granicznej Komendanta Placówki Straży Granicznej lub Komendanta Straży Granicznej 26.10.2023

podaję według stanu na określony powyżej dzień następujące informacje o składnikach majątku posiadanych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz poza jej granicami.

I

1. Posiadam domy, mieszkania lub inne nieruchomości/nie posiadam domów, mieszkań lub innych nieruchomości*:

(nie dotyczy gospodarstwa rolnego – informacje w tym zakresie należy podać w pkt 2)

Poz. Zakres informacji Nieruchomość 1. Nieruchomość 2. Nieruchomość 3.

1 Opis nieruchomości (dom, mieszkanie, lokal użytkowy, plac, działka – rodzaj zabudowy, garaż, hala, magazyn, inne – wymienić) Mieszkanie, blok, garaż Dom, wolnostojący Działka, budowlana

2 Powierzchnia nieruchomości w m2 70m² 150m² 1000m²

3 Wskazanie, czy nieruchomość należy do majątku osobistego osoby składającej oświadczenie czy do majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową Wspólność majątkowa Własność osobista Własność osobista

4 Tytuł do władania nieruchomością (własność, współwłasność: małżeńska lub z osobą trzecią – wielkość udziału, udział we wspólnocie gruntowej, spółdzielcze własnościowe prawo, inny tytuł – wymienić) Współwłasność małżeńska Własność Własność

5 Sposób nabycia nieruchomości (kupno, spadek, darowizna, zamiana, zniesienie współwłasności, zasiedzenie, inna forma – wymienić) Kupno Spadek Kupno

* Niewłaściwe skreślić.

6 Wartość nieruchomości z ostatniego posiadanego dokumentu określającego tę wartość albo – w przypadku braku takiego dokumentu – data i wartość z aktu notarialnego lub innego dokumentu stwierdzającego nabycie nieruchomości (należy podać rodzaj i datę wydania tych dokumentów). W przypadku braku wymienionych dokumentów podać opis nieruchomości i datę jej nabycia lub wybudowania 400 000 zł, akt notarialny z 20.05.2015r. 500 000 zł, akt notarialny z 15.07.2010r. 100 000 zł, akt notarialny z 05.09.2020r.

2. Posiadam gospodarstwo rolne/nie posiadam gospodarstwa rolnego*:

Poz. Zakres informacji Gospodarstwo rolne 1. Gospodarstwo rolne 2.

1 Adres gospodarstwa rolnego, rodzaj prowadzonej w gospodarstwie rolnym produkcji rolnej

2 Powierzchnia gruntów rolnych gospodarstwa rolnego w ha

3 Rodzaj zabudowy (dom, budynki gospodarcze, np. stajnia, stodoła, inne – wymienić)

4 Powierzchnia wskazanych wyżej budynków w m2

5 Wskazanie, czy gospodarstwo należy do majątku osobistego osoby składającej oświadczenie czy do majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową

6 Tytuł do władania gospodarstwem (własność, współwłasność: małżeńska lub z osobą trzecią – wielkość udziału, użytkowanie wieczyste, użytkowanie, dzierżawa, udział we wspólnocie gruntowej, inny tytuł – wymienić)

7 Sposób nabycia gospodarstwa (kupno, spadek, darowizna, zamiana, zniesienie współwłasności, zasiedzenie, inna forma – wymienić)

8 Wartość gospodarstwa rolnego z ostatniego posiadanego dokumentu określającego tę wartość albo – w przypadku braku takiego dokumentu – data i wartość z aktu notarialnego lub innego dokumentu stwierdzającego nabycie gospodarstwa (należy podać rodzaj i datę wydania tych dokumentów). W przypadku braku wymienionych dokumentów podać opis gospodarstwa i datę jego nabycia lub wybudowania

* Niewłaściwe skreślić.

3. Posiadam zasoby pieniężne/nie posiadam zasobów pieniężnych*:

Poz. Zakres informacji Przynależność do majątku Przynależność do majątku objętego małżeńską osobistego składającego