Oświadczenie o stanie majątkowym policjanta

r ci z dnia 2023-10-26 y znia 2022 r poz. 1234 …)

Z

POUCZENIE

1. Osoba składająca oświadczenie majątkowe wypełnia dwie jego integralne części: w części A oświadczenia zawarte są informacje dotyczące stanu majątkowego, w części B zaś informacje dotyczące daty i miejsca urodzenia, numeru 98765432109, adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości – niepodlegające publikacji w Biuletynie Informacji Publicznej w zakresie określonym w art. 62 ust. 7 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji.

2. Osoba składająca oświadczenie majątkowe jest obowiązana do zgodnego z prawdą starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk oświadczenia znajdujących się w poszczególnych jego częściach (oznaczonych lit. A i cyframi rzymskimi albo lit. B) oraz punktach i pozycjach tabel (oznaczonych cyframi arabskimi), kierując się treścią zamieszczonych objaśnień.

3. Jeżeli poszczególne części i punkty oświadczenia nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy skreślić niewłaściwe sformułowanie w nich zawarte.

4. W przypadku wyczerpania miejsca przewidzianego w formularzu na podanie informacji w ramach poszczególnych części, punktów lub pozycji, do oświadczenia należy dołączyć arkusze formatu A4 zawierające: uzupełnienie wymaganych informacji w układzie i stopniu szczegółowości określonych we właściwych punktach oświadczenia, oznaczenie formularza oświadczenia, części, punktu i pozycji, do których odnoszą się te informacje, oraz datę i podpis składającego oświadczenie.

OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM

POLICJANTA

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany(a),

Jan Kowalski

pełniący(a) służbę

ul. Kwiatowa 1, 00-000 Warszawa

Komendant Główny Policji

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2023 r. poz. 5432, z późn. zm.), składając oświadczenie o stanie majątkowym zgodnie z art. 62 tej ustawy1):

w związku z nawiązaniem stosunku służbowego Komendant Główny Policji 2023-01-01

………………………………………………………………………………………………………………………………

1) We właściwy kwadrat wpisać znak X oraz uzupełnić odpowiednie dane.

1/7

4) W brzmieniu ustalonym przez § 1 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 2022-12-20 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie postępowania w sprawach oświadczeń o stanie majątkowym policjantów oraz trybu publikowania oświadczeń o stanie majątkowym osób pełniących funkcje organów Policji (Dz. U. poz. 9876), które weszło w życie z dniem 2023-01-01 r.

według stanu na dzień 31 grudnia roku poprzedniego, tj. 2022

w związku z rozwiązaniem stosunku służbowego Komendant Główny Policji 2022-12-31

………………………………………………………………………………………………………………………………

na żądanie przełożonego właściwego w sprawach osobowych 2023-10-25

podaję według stanu na określony powyżej dzień następujące informacje o składnikach majątku posiadanych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz poza jej granicami.

I

1. Posiadam domy, mieszkania lub inne nieruchomości/nie posiadam domów, mieszkań lub innych nieruchomości*:

(nie dotyczy gospodarstwa rolnego – informacje w tym zakresie należy podać w pkt 2)

Poz. Zakres informacji Nieruchomość 1. Nieruchomość 2. Nieruchomość 3.

1 Opis nieruchomości (dom, mieszkanie, lokal użytkowy, plac, działka – rodzaj zabudowy, garaż, hala, magazyn, inne – wymienić) Mieszkanie, blok 100m2 Działka budowlana -

2 70m2 1000m2 -

3 Własność Własność -

4 Kupno Darowizna -

5 2020-01-15 2015-05-10 -

6 500 000 zł 100 000 zł -

* Niewłaściwe skreślić.

2/7

2. Posiadam gospodarstwo rolne/nie posiadam gospodarstwa rolnego*:

Poz. Zakres informacji Gospodarstwo rolne 1. Gospodarstwo rolne 2.

1 - -

2 - -

3 - -

4 - -

5 - -

6 - -

7 - -

8 - -

* Niewłaściwe skreślić.

3/7

3. Posiadam zasoby pieniężne/nie posiadam zasobów pieniężnych*:

Poz. Zakres informacji Wspólnota Wspólnota

1 10 000 PLN Własność Małżeńska wspólność

2 5 000 USD Własność -

3 Akcje spółki XYZ Własność -

II

Posiadam/posiada mój małżonek/moja małżonka mienie nabyte* lub nie posiadam/nie posiada mój małżonek/moja małżonka mienia nabytego* od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, gminy, związku międzygminnego, powiatu, związku powiatów, związku powiatowo-gminnego lub związku metropolitalnego, które podlegało zbyciu w drodze przetargu:

Poz. Zakres informacji Składnik mienia 1. Składnik mienia 2. Składnik mienia 3.

1 - - -

2 - - -

3 - - -

4 - - -

5 - - -

6 - - -

* Niewłaściwe skreślić.

4/7

III

1. Jestem/nie jestem* członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego lub spółdzielni2):

Poz. Zakres informacji Podmiot 1. Podmiot 2. Podmiot 3.

1 Firma ABC, ul. Polna 1, 00-001 Warszawa - -

2 Członek zarządu - -

3 od 2022-01-01 - -

2. Posiadam udziały lub akcje/nie posiadam udziałów lub akcji* w spółkach prawa handlowego lub jestem/nie jestem* wspólnikiem w osobowych spółkach handlowych:

Poz. Zakres informacji Spółka 1. Spółka 2. Spółka 3.

1 Spółka XYZ, ul. Lipowa 2, 00-002 Warszawa - -

2 100 akcji, 10 000 zł - -

3 - - -

4 od 2021-05-10 - -

IV

Prowadzę/zawiesiłem(am)* działalność gospodarczą na własny rachunek lub wspólnie z innymi osobami/nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek lub wspólnie z innymi osobami*, zarządzam/nie zarządzam* taką działalnością lub jestem/nie jestem* przedstawicielem czy też pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej działalności3):

Poz. Zakres informacji Podmiot 1. Podmiot 2. Podmiot 3.

1 Firma DEF, 1234567890, 0987654321, 1234567890 - -

2 Sklep spożywczy - -

* Niewłaściwe skreślić.

2) Nie dotyczy członkostwa w radach nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.

3) Nie dotyczy to działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego.

5/7

V

Uzyskałem(am) w roku ubiegłym przychody/nie uzyskałem(am) w roku ubiegłym przychodów*:

Należy podać w poniższej tabeli:

− źródła uzyskanego przychodu zgodnie z podziałem formularza oświadczenia na części, w których został wymieniony stan prawny lub faktyczny związany z uzyskaniem przychodu, np.: część A-I: przychód z najmu nieruchomości, przychód z dzierżawy, przychód z gospodarstwa rolnego (z uwzględnieniem rodzaju i wysokości dotacji/dopłat), odsetki z lokat bankowych, przychód z posiadanych papierów wartościowych, część A-II: przychód z posiadanego mienia nabytego od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, gminy, związku międzygminnego, powiatu, związku powiatów, związku powiatowo-gminnego lub związku metropolitalnego, które podlegało zbyciu w drodze przetargu, część A-III: przychód z tytułu członkostwa w organach stanowiących osób prawnych, udziały w zysku podmiotów gospodarczych wymienionych w tej części, część A-IV: przychód z prowadzonej lub zarządzanej działalności gospodarczej wymienionej w tej części, inne: wynagrodzenie ze stosunku służbowego lub stosunku pracy, uposażenie, dieta, emerytura lub renta, przychód z umowy zlecenia lub umowy o dzieło, przychód z tytułu zbycia nieruchomości, składników mienia ruchomego lub papierów wartościowych, przychód z otrzymanej darowizny pieniężnej lub spadku, przychód z wygranej pieniężnej w grach hazardowych, przychód z najmu składników mienia ruchomego, odsetki od udzielonych pożyczek, przychód z praw autorskich, inne niewymienione powyżej źródła przychodu – należy określić w tabeli;

− kwoty przychodów faktycznie uzyskane z poszczególnych źródeł;

− przynależność przychodu do majątku osobistego składającego oświadczenie albo do majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową4).

Część Źródło Wspólnota Uwagi

A-I Najem mieszkania Małżeńska wspólność 10 000 zł

A-II - - -

A-III Członek zarządu Własność 20 000 zł

A-IV Działalność gospodarcza Własność 30 000 zł

inne Wynagrodzenie ze stosunku służbowego Małżeńska wspólność 100 000 zł

Do oświadczenia dołączam uzupełnienie/nie dołączam uzupełnienia* informacji, o którym mowa w pkt 4 pouczenia.

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a) odpowiedzialności dyscyplinarnej przewidzianej w art. 132 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2023 r. poz. 5432, z późn. zm.).

2023-10-26 Jan Kowalski

* Niewłaściwe skreślić.

4) Zgodnie z art. 31 § 2 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 2023 r. poz. 1234, z późn. zm.) do majątku wspólnego należą pobrane wynagrodzenie za pracę i dochody z innej działalności zarobkowej każdego z małżonków oraz dochody z majątku wspólnego, jak również z majątku osobistego każdego z małżonków.

6/7

CZĘŚĆ B

(Informacje niepodlegające publikacji w Biuletynie Informacji Publicznej w zakresie określonym w art. 62 ust. 7 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji)

Ja, niżej podpisany(a),

Jan Kowalski

urodzony(a) 1980-01-01 w Warszawa

12345678901

oświadczam, że:

1. zamieszkuję pod adresem:

ul. Kwiatowa 1, 00-000 Warszawa

2. domy, mieszkania, gospodarstwo rolne oraz inne nieruchomości wymienione w części A-I pkt 1 i 2 oraz części A-II położone są w:

Część Nieruchomość Adres

A-I Mieszkanie ul. Kwiatowa 1, 00-000 Warszawa

A-I Działka budowlana ul. Słoneczna 2, 01-001 Warszawa

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a) odpowiedzialności dyscyplinarnej przewidzianej w art. 132 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2023 r. poz. 5432, z późn. zm.).

2023-10-26 Jan Kowalski

7/7