Oświadczenie o stanie majątkowym

Załącznik nr 2

OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM

OŚWIADCZENIE STRAŻAKA

NIEPEŁNIĄCEGO

MAJĄTKOWYM STRAŻAKA FUNKCJI ORGANU

PAŃSTWOWEJ STRAŻY POŻARNEJ

NIEPEŁNIĄCEGO FUNKCJI ORGANU PAŃSTWOWEJ STRAŻY POŻARNEJ

POUCZENIE

1. Osoba składająca oświadczenie jest obowiązana do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk oświadczenia znajdujących się w poszczególnych jego punktach i pozycjach tabel, kierując się treścią zamieszczonych objaśnień.

2. W przypadku wyczerpania miejsca przewidzianego w formularzu na podanie informacji w ramach poszczególnych części, punktów lub pozycji, do oświadczenia należy dołączyć arkusze formatu A4 zawierające: uzupełnienie wymaganych informacji w układzie i stopniu szczegółowości określonych we właściwych punktach oświadczenia, oznaczenie formularza oświadczenia, części, punktu i pozycji, do których odnoszą się te informacje, oraz datę i podpis składającego oświadczenie.

3. We wszystkie niewypełnione rubryki tabel oświadczenia należy wpisać znak „Ƶ”.

Ja, niżej podpisany(-na),

st. kpt. Jan Kowalski

85031201234

urodzony(-na):

12.03.1985 Warszawa

pełniący(-ca) służbęw:

ul. Strażacka 1, 00-001 Warszawa

zamieszkały(-ła):

ul. Kwiatowa 2, 01-002 Warszawa

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej (Dz.U. z 2022 r. poz. 1969), składając oświadczenie o stanie majątkowym zgodnie z art. 30 tej ustawy1:

w związku z nawiązywaniem stosunku służbowego              01.01.2024

według stanu na dzień 31 grudnia roku poprzedniego, tj.              31.12.2023

w związku z rozwiązywaniem stosunku służbowego              Ƶ

na żądanie przełożonego uprawnionego do mianowania lub powołania              Ƶ

podaję według stanu na określony powyżej dzień następującą informację o swoim stanie majątkowym, posiadanym na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej oraz poza jej granicami, w tym informację o majątku objętym małżeńską współwłasnością majątkową:

1 We właściwy kwadrat należy wpisać znak „X” oraz uzupełnić odpowiednie dane (wybrać tylko jedno pole).

1. Posiadam domy, mieszkania lub inne nieruchomości / nie posiadam domów, mieszkań lub innych nieruchomości:*(nie dotyczy gospodarstwa rolnego – informacje w tym zakresie należy podać w pkt 2)

poz. zakres informacji nieruchomość 1. nieruchomość 2. nieruchomość 3.

1 opis nieruchomości(dom, mieszkanie, lokal użytkowy, plac, działka, rodzajzabudowy, garaż, hala, magazyn, inne – wymienić) 2 Ƶ 3 Ƶ 4 Ƶ 5 Ƶ 6 Ƶ 7 Ƶ

* Niewłaściwe skreślić.

2. Posiadam gospodarstwo rolne / nie posiadam gospodarstwa rolnego:*(za gospodarstwo rolne uważa się obszar gruntów sklasyfikowany w ewidencji gruntów i budynków jako użytki rolne lub jako grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych, o łącznej powierzchni przekraczającej 1 ha i 1 ha przeliczeniowy stanowiący własność lub znajdujących się w posiadaniu osoby fizycznej, osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej – ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz.U. z 2020 r. poz. 333))

poz. zakres informacji gospodarstwo rolne 1. gospodarstwo rolne 2.

1 Ƶ 2 Ƶ 3 Ƶ 4 Ƶ 5 Ƶ 6 Ƶ 7 Ƶ 8 Ƶ 9 Ƶ

* Niewłaściwe skreślić.

3. Posiadam zasoby pieniężne / nie posiadam zasobów pieniężnych:*

Ƶ

poz. zakres informacji

1 Ƶ2 Ƶ3 Ƶ

* Niewłaściwe skreślić.

4. Posiadam mienie nabyte / nie posiadam mienia nabytego od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, gminy lub związku międzygminnego, powiatu, związku powiatów, związku powiatowo-gminnego lub związku metropolitarnego, które podlegało zbyciu w drodze przetargu:*

poz. zakres informacji składnik mienia 1. składnik mienia 2. składnik mienia 3.

1 Ƶ2 Ƶ3 Ƶ4 Ƶ5 Ƶ6 Ƶ7 Ƶ

* Niewłaściwe skreślić.

5. Jestem / nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego lub spółdzielni :*

poz. zakres informacji podmiot 1. podmiot 2. podmiot 3.

1 Ƶ2 Ƶ3 Ƶ

* Niewłaściwe skreślić.

2 Nie dotyczy członkostwa w radach nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.

6. Uczestniczę / nie uczestniczę w spółkach cywilnych lub spółkach prawa handlowego:*(nie dotyczy członkostwa w radach nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych)

poz. zakres informacji spółka 1. spółka 2. spółka 3.

1 Ƶ2 Ƶ3 Ƶ

* Niewłaściwe skreślić.

7. Posiadam udziały lub akcje / nie posiadam udziałów lub akcji w spółkach prawa handlowego lub jestem / nie jestem wspólnikiem w osobowych spółkach handlowych:*

poz. zakres informacji spółka 1. spółka 2. spółka 3.

1 Ƶ2 Ƶ3 Ƶ4 Ƶ

* Niewłaściwe skreślić.

8. Prowadzę / zawiesiłem(-łam) działalność gospodarczą na własny rachunek lub wspólnie z innymi osobami / nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek lub wspólnie z innymi osobami, zarządzam / nie zarządzam taką działalnością lub jestem / nie jestem przedstawicielem czy też pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej działalności :*

poz. zakres informacji podmiot 1. podmiot 2. podmiot 3.

1 Ƶ2 Ƶ

* Niewłaściwe skreślić.

9. Posiadam składniki rzeczowe / nie posiadam składników rzeczowych mienia ruchomego o wartości jednostkowej powyżej 10 000 złotych:*

poz. zakres informacji składnik mienia składnik mienia składnik mienia 1 Ƶ2 Ƶ3 Ƶ4 Ƶ5 Ƶ

* Niewłaściwe skreślić.

3 Nie dotyczy to działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego.

10. Jestem / nie jestem podmiotem zobowiązań pieniężnych o wartości przekraczającej łącznie kwotę powyżej 10 000 złotych, w tym kredytów, pożyczek i wierzytelności:*

poz. zakres informacji zobowiązanie 1. zobowiązanie 2. zobowiązanie 3.

1 Ƶ2 Ƶ3 Ƶ4 Ƶ5 Ƶ

* Niewłaściwe skreślić.

11. Jestem / nie jestem podmiotem praw majątkowych niewymienionych w innych częściach oświadczenia:*

poz. zakres informacji prawo majątkowe 1. prawo majątkowe 2. prawo majątkowe 3.

1 Ƶ2 Ƶ3 Ƶ4 Ƶ

* Niewłaściwe skreślić.

12. Uzyskałem(-łam) w roku ubiegłym przychody:(w poniższej tabeli należy podać: źródła uzyskanego przychodu, kwoty przychodów faktycznie uzyskane z poszczególnych źródeł, przynależność przychodu do majątku osobistego składającego oświadczenie albo do majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową5)

Ƶ

poz. źródło przychodu 100 000 zł

1 wynagrodzenie ze stosunku służbowego

2 Ƶ

3 Ƶ

4 Ƶ

5 Ƶ

6 Ƶ

7 Ƶ

8 Ƶ

9 Ƶ

10 Ƶ

11 Ƶ

12 Ƶ

13 Ƶ

14 Ƶ

15 Ƶ

16 Ƶ

17 Ƶ

18 Ƶ

19 Ƶ

20 Ƶ

Do oświadczenia dołączam uzupełnienie / nie dołączam uzupełnienia* informacji, o którym mowa w pkt 2 pouczenia.* Niewłaściwe skreślić.

Powyższe oświadczenie składam świadomy(-ma) odpowiedzialności dyscyplinarnej przewidzianej w art. 112 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej (Dz.U. z 2022 r. poz. 1969).

05.01.2024 Warszawa (podpis)