Oświadczenie o przeniesieniu numeru telefonu

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany/a Jan Kowalski

legitymujący się dokumentem tożsamościseria, numer ABC 123456numer PESEL 80010112345zamieszkały/a ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

działając w imieniu2)

numer identyfikacyjny 1234567890 lub 9876543210, o ile został nadany, lub numer w rejestrze przedsiębiorców alboewidencji działalności gospodarczej lub innym właściwym rejestrze prowadzonym w państwie 3)członkowskimsiedziba i ul. Słoneczna 2, 00-002 Warszawa,

w związku z zamiarem:

1) wypowiedzenia umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych z dotychczasowym dostawcą usług Orange Polska S.A.

korzystając z uprawnienia do przeniesienia przydzielonego numeru do istniejącej sieci innego operatora555 123 456

zgodnie z art. 71 ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. - Prawo telekomunikacyjne (Dz.U. 2004 nr 171 poz. 1800) oraz

2) zawarcia umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych z przeniesieniemprzydzielonego numeru z nowym dostawcą usług T-Mobile Polska S.A.

oświadczam, że jestem świadomy/a konsekwencji, w tym finansowych, wynikających z rozwiązania umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych z dotychczasowym dostawcą przedupływem okresu, na jaki umowa została zawarta, a także tego, że konsekwencje te nie obciążą nowego dostawcy, w szczególności zobowiązania do zwrotu udzielonej ulgi (w wysokości określonej w umowie).

Ponadto oświadczam, że niniejszym dokonuję wyboru trybu przeniesienia numeru:1) z zachowaniem okresu wypowiedzenia przewidzianego umową z dotychczasowym dostawcą;2) bez zachowania terminu wypowiedzenia, w ciągu 14 dni roboczych od dnia zawarcia umowy. W tymprzypadku jestem świadomy/a zobowiązania do uiszczenia opłaty dotychczasowemu dostawcy w wysokości nieprzekraczającej opłaty abonamentowej za okres wypowiedzenia.

2023-10-27 i Jan Kowalski

______________1) W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL - nazwę i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość.2) W przypadku gdy abonent nie jest osobą fizyczną, do oświadczenia konieczne jest dołączenie kopii stosownego pełnomocnictwa obejmującego umocowanie do dokonania przeniesienia numeru lub numerów.3) Nie dotyczy osób fizycznych.4) Niepotrzebne skreślić. Nie dotyczy użytkowników usług przepłaconych.