Oświadczenie o niekaralności w zakresie przestępstw przeciwko małoletnim

Warszawa, 15.03.2024

(ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa i od 01.01.2020 do 15.03.2024)

Jan Kowalski

………………………………………….

………………………………………….

(Szkoła Podstawowa nr 10 im. Marii Konopnickiej lub Wolontariat "Pomocna Dłoń")

Oświadczenie

Na podstawie art. 21 ust. 7 ustawy z 13.5.2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym i ochronie małoletnich (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 1304 ze zm.) oświadczam, że w okresach, w których zamieszkiwałem w ciągu ostatnich 20 lat zamieszkiwałem / nie zamieszkiwałem* nie prowadzą rejestrów karnych do celów działalności zawodowej lub wolontariackiej związanej z kontaktami z dziećmi.

W związku z tym oświadczam, że nie byłem prawomocnie skazany w tym państwie za czyny zabronione odpowiadające przestępstwom określonym w:

 rozdziale XIX KK (art. 148–162 – przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu),

 rozdziale XXV KK (art. 197–204 – przestępstwa przeciwko wolności seksualnej i obyczajności),

 art. 189a KK (handel ludźmi),

 art. 207 KK (znęcanie się) oraz w

 ustawie z 29.7.2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii.

Oświadczam ponadto, że nie wydano wobec mnie innego orzeczenia, w którym stwierdzono, że dopuszczałem się takich czynów zabronionych, oraz że nie ma obowiązku wynikającego z orzeczenia sądu, innego uprawnionego organu lub ustawy stosowania się do zakazu zajmowania wszelkich lub określonych stanowisk, wykonywania wszelkich lub określonych zawodów albo działalności, związanych z wychowaniem, edukacją, wypoczynkiem, leczeniem, świadczeniem porad psychologicznych, rozwojem duchowym, uprawianiem sportu lub realizacją innych zainteresowań przez małoletnich, lub z opieką nad nimi.

Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…………………………………….

Jan Kowalski

* niepotrzebne skreślić