Oświadczenie o zapoznaniu się z klauzulą informacyjną RODO

Oświadczenie o zapoznaniu się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych przez Fundusz i zobowiązanie do zapoznania z nią osób wymienionych we wniosku

Numer wniosku: W/2023/1234 Miejscowość, data 24.10.2023

Kod Oddziału Wojewódzkiego: MZ/01

Dane Wnioskującego: Apteka "Pod Lwem"

Nazwa: Apteka "Pod Lwem"

Adres: ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

Nr telefonu: 123-456-789

Nr NIP: 123-45-67-890

Nr REGON: 123456789

Dane apteki: Apteka "Pod Lwem"

Nazwa: Apteka "Pod Lwem"

Adres: ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

Numer identyfikacyjny apteki: 1234567

Oświadczam, że zapoznałem się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, dotyczącą realizacji zadań statutowych i obowiązków ustawowych¹⁾ oraz zobowiązuję się do zapoznania z nią wszystkich osób, których dane są wymienione we wniosku o zawarcie umowy na realizację recept.

……………………………………………………

Podpis/y i pieczęć

Osoby reprezentującej wnioskującego

……………………………………………………

Podpis i pieczęć

Kierownika apteki/ punktu aptecznego

¹⁾ Administratorem Danych Osobowych jest Narodowy Fundusz Zdrowia z siedzibą w ul. Grójecka 186, 02-390 Warszawa, reprezentowany przez Jana Kowalskiego. Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadań statutowych i obowiązków ustawowych Narodowego Funduszu Zdrowia w szczególności wskazanych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz w ustawie z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. W odniesieniu do danych przetwarzanych we wskazanym powyżej celu Wnioskodawcy przysługuje prawo do: dostępu; sprostowania; usunięcia (o ile w danym przypadku przysługuje); ograniczenia; sprzeciwu (o ile w danym przypadku przysługuje); cofnięcia zgody (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody); wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Każdy wniosek dotyczący realizacji z ww. praw zostanie rozpatrzony zgodnie z RODO. Pełna treść klauzuli informacyjnej dotyczącej przetwarzania danych osobowych przez Narodowy Fundusz Zdrowia dostępna jest w siedzibach Oddziału oraz pod adresem: www.nfz.gov.pl.