Oświadczenie Wnioskodawcy

Załącznik Nr 3 do zarządzenia Nr 02/2023/PILOT

Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

z dnia 15.03.2023 r.

Oświadczenie

Dane Wnioskodawcy:

Nazwa: Specjalistyczne Centrum Medyczne "Zdrowy Maluch"

adres: ul. Słoneczna 12, 00-123 Warszawa

nr telefonu: (22) 123-45-67

Oświadczam, że:

1) zapoznałem się z przepisami zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie programu pilotażowego w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD oraz zobowiązuję się do jego stosowania;

2) zapoznałem się z ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, określonych w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 1200 z późn. zm.) oraz zobowiązuję się do ich stosowania;

4) spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą wykonywane świadczenia objęte umową;

5) spełniam, w każdym miejscu udzielania świadczeń, warunki wymagane do realizacji świadczeń gwarantowanych, określone w odrębnych przepisach dla podmiotów udzielających świadczeń opieki zdrowotnej;

6) dane przedstawione we wniosku, niniejszym oświadczeniu oraz oświadczeniu o wpisach do rejestrów, są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym;

7) złożyłem wymagane zarządzeniem, o którym mowa w pkt 1, dokumenty i wnoszę o podpisanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD.

Warszawa, 20.04.2024

Jan Kowalski

(oznaczenie, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskującego)