Oświadczenie o spełnieniu warunków realizacji programu pilotażowego

Dane Wnioskodawcy:

Nazwa: Centrum Terapii Nowoczesnych Uzależnień "e-Balance"

adres: ul. Słoneczna 12, 80-288 Gdańsk

nr telefonu: 58 765 43 21

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że:

1) zapoznałem się z przepisami zarządzenia Prezesa Centrum Terapii Nowoczesnych Uzależnień "e-Balance"

w sprawie umów o realizację programu pilotażowego w zakresie oddziaływań

terapeutycznych skierowanych do dzieci i młodzieży problemowo korzystających z nowych

technologii cyfrowych oraz ich rodzin;

2) zapoznałem się i akceptuję ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki

zdrowotnej, określone w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw

zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej,

wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach

opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2022 r. poz. 1640

z późn. zm.);

3) zapoznałem się i akceptuję wzór umowy określony w zarządzeniu Prezesa Centrum Terapii Nowoczesnych Uzależnień "e-Balance",

o którym mowa w pkt 1;

4) spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą

wykonywane świadczenia objęte umową;

5) spełniam w każdym miejscu udzielania świadczeń warunki wymagane do realizacji

świadczeń gwarantowanych, określone w odrębnych przepisach dla podmiotów

udzielających świadczeń opieki zdrowotnej;

6) dane przedstawione we wniosku i niniejszych oświadczeniach są zgodne

ze stanem prawnym i faktycznym;

7) złożyłem wymagane zarządzeniem, o którym mowa w pkt 1, dokumenty i wnoszę

o podpisanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu

pilotażowego oddziaływań terapeutycznych skierowanych do dzieci i młodzieży

problemowo korzystających z nowych technologii cyfrowych oraz ich rodzin.

............................................................ ...............................................................................

(ul. Słoneczna 12, 80-288 Gdańsk, 20.10.2023) (Jan Kowalski)