Oświadczenie odbiorcy ciepła

poz. ….)

Załącznik nr 1

WZÓR

OŚWIADCZENIE ODBIORCY CIEPŁA, O KTÓRYM MOWA W ART. 5 UST. 1USTAWY Z DNIA 15 września 2022 R. O SZCZEGÓLNYCH ROZWIĄZANIACHW ZAKRESIE NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA W ZWIĄZKU Z SYTUACJĄNA RYNKU PALIW¹⁾

Na podstawie art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 15 września 2022 r. o szczególnychrozwiązaniach w zakresie niektórych źródeł ciepła w związku z sytuacją na rynku paliw(Dz.U. poz. 1967, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, oświadczam, żeSpółdzielnia Mieszkaniowa "Słonecznik" z siedzibą w Krakowie przy ul. Kwiatowej 12 :(ul. Kwiatowa 12, 30-001 Kraków, Spółdzielnia Mieszkaniowa "Słonecznik" 1234567890 1011121314 1234567890 [email protected] Jan Kowalski ul. Polna 1, 31-002 Kraków 98765432109 1234567890 [email protected])

1) spełnia warunki pozwalające uznać go za odbiorcę ciepła, o którym mowa w art. 4ust. 13):a) pkt 2 albob) pkt 3– ustawy;

2) w dacie składania oświadczenia ma zawartą ze sprzedawcą ciepła umowę sprzedażyciepła / nie ma zawartej ze sprzedawcą ciepła umowy sprzedaży ciepła³⁾;

3) na potrzeby, o których mowa w kolumnie VII w częściach 1–3 poniższej tabeli, będziezużywać szacowaną na podstawie następujących danych ilość ciepła:

I II III IV V VI VIILp. Adres Numer Adres Numer Okres Numerodbiorcy Numer zasilanych punktu wielkości dostarczanego na potrzeby^{5), 6)}:ciepła sprzedaży budynków pomiarowego szacowanegociepła, lub nr udziału⁴⁾o ile licznikaposiada część 1 część 2⁷⁾ część 3

gospodarstw podmiotów, inne niż domowych o których określone w lokalach mowa w art. 4 w części 1 mieszkalnych i na ust. 1 pkt 4 i części 2 potrzeby części ustawy, wspólnych prowadzących budynków działalność wielolokalowych, w lokalach o których mowa odbiorców, w art. 4 ust. 1 o których pkt 2 i 3 ustawy mowa w art. 4 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy1. ul. Kwiatowa 12 1 ul. Kwiatowa 12 L1 1.10.2022 80 % 10 % 10 %

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczeniawynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny.

Kraków 15.10.2023 Jan Kowalski [MIEJSCOWOŚĆ] [DATA] [PODPIS]

O b j a ś n i e n i a:

1)Niniejsze oświadczenie jest składane sprzedawcy ciepła, z którym odbiorca ciepła zawiera albo mazawartą umowę sprzedaży ciepła.

2)Należy podać: Nazwa Firmy, Adres firmy oraz, o ile jeposiada: [email protected], 123-456-789, 1234567890 i 12345678901234 albo Imię i Nazwisko, Adres zamieszkania oraz, o ile je posiada: [email protected],123-456-789 i 98765432109.

3)Niewłaściwe skreślić.

4)W przypadku braku zmiany wielkości szacowanego udziału należy wpisać datę początkową obowiązywaniamożliwości stosowania średniej ceny wytwarzania ciepła z rekompensatą.

5)Określenie szacowanej ilości ciepła jest dokonywane przez odbiorcę zgodnie z zasadami określonymiw art. 45a ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne (Dz.U. z 2022 r. poz. 1385, z późn. zm.)lub z uwzględnieniem powierzchni lokali mieszkalnych i użytkowych, charakteru prowadzonej w nichdziałalności oraz posiadanych danych historycznych (odpowiednio art. 5 ust. 2 oraz art. 6 ust. 2 ustawy).

6)Udział procentowy szacowanej ilości ciepła pobranego z danego punktu pomiarowego.

7)Należy podać szacowaną ilość i udział procentowy szacowanej ilości ciepła dostarczanego na potrzebyjednostek lub podmiotów, które nie mają umowy zawartej bezpośrednio ze sprzedawcą ciepła.

8)Należy złożyć podpis własnoręczny, kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany albo podpisosobisty osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotów składających oświadczenie.