Oświadczenie odbiorcy ciepła

Załącznik nr 2

 

WZÓR

 

OŚWIADCZENIE ODBIORCY CIEPŁA, O KTÓRYM MOWA W ART. 6 UST. 1

USTAWY Z DNIA 15 września 2022 R. O SZCZEGÓLNYCH ROZWIĄZANIACH

W ZAKRESIE NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA W ZWIĄZKU Z SYTUACJĄ NA

RYNKU PALIW¹⁾

 

Na podstawie art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 15 września 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach

w zakresie niektórych źródeł ciepła w związku z sytuacją na rynku paliw (Dz.U. poz. 1967, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, oświadczam, że

Szkoła Podstawowa nr 1 im. Jana Pawła II w Warszawie

ul. Kwiatowa 1

00-123 Warszawa

NIP: 123-456-78-90

REGON: 012345678:

(ul. Kwiatowa 1, 00-123 Warszawa²⁾)

1) spełnia warunki pozwalające uznać go za:³⁾

a) podmiot udzielający pomocy de minimis,

b) jednostkę sektora finansów publicznych,

c) mikroprzedsiębiorcę,

d) małego przedsiębiorcę,

e) średniego przedsiębiorcę,

f) podmiot prowadzący działalność gospodarczą, o której mowa w art. 2 pkt 14 ustawy,

g) innego odbiorcę ciepła, o którym mowa w art. 2 pkt 13 ustawy,

h) szkołę, przedszkole, żłobek lub klub dziecięcy, o których mowa w art. 2 pkt 15 ustawy,

i) instytucję kultury, o której mowa w art. 2 pkt 16 ustawy,

j) jednostkę organizacyjną pomocy społecznej, o której mowa w art. 2 pkt 17 ustawy,

k) podmiot leczniczy, o którym mowa w art. 2 pkt 18 ustawy,

l) kościoły i inne związki wyznaniowe,

m) jednostkę wojskową,

n) jednostkę budżetową państwa,

o) jednostkę samorządu terytorialnego,

p) inną jednostkę organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej,

q) osobę fizyczną nieprowadzącą działalności gospodarczej,

r) wspólnotę mieszkaniową,

s) spółdzielnię mieszkaniową,

t) towarzystwo budownictwa społecznego,

u) samorząd mieszkańców;

2) w chwili składania oświadczenia ma zawartą ze sprzedawcą ciepła umowę sprzedaży ciepła³⁾;

3) na potrzeby, o których mowa w kolumnie VII w częściach 1–3 poniższej tabeli, będzie

zużywać szacowaną na podstawie następujących danych ilość ciepła:

  I    II        III        IV      V      VI              VII

Lp. Adres obiektu  Numer KRS,  Adres obiektu Numer KRS,   Okres       Rodzaj  Wielkość^{6), 7)}:

    REGON, NIP  REGON, NIP  rozliczeniowy  obiektu   szacowanego

                                                udziału

1. ul. Kwiatowa 1 1234567890 ul. Kwiatowa 1 1234567890 2023/2024 Szkoła 100%

   00-123 Warszawa          00-123 Warszawa

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

wynikającej z art. 233 § 6 Kodeksu karnego.

Warszawa, 15.10.2023                                                 Jan Kowalski⁹⁾

O b j a ś n i e n i a:

1) Niniejsze oświadczenie jest składane sprzedawcy ciepła, z którym odbiorca ciepła zawiera albo ma zawartą umowę sprzedaży ciepła.

2) Należy podać: nazwę (firmę), adres siedziby albo miejsce zamieszkania oraz, o ile je posiada: adres do doręczeń, numer telefonu, numer identyfikacji podatkowej (NIP) i numer identyfikacji REGON.

3) Właściwe podkreślić.

4) Zgodnie z art. 2 pkt 13 ustawy dotyczy także podmiotów, o których mowa w art. 2 pkt 15–18 ustawy.

5) W przypadku braku zmiany wielkości szacowanego udziału należy wpisać „100%”.

6) Określenie rodzaju obiektu jest dokonywane przez odbiorcę zgodnie z zasadami określonymi w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 4 ust. 6 ustawy.

7) Wielkość szacowanego udziału należy podać w procentach.

8) Należy podać jednostkę miary.

9) Należy złożyć czytelny podpis, imię i nazwisko albo imię, nazwisko i stanowisko osoby reprezentującej podmiot.