Oświadczenie o przeznaczeniu paliwa gazowego

Załącznik nr 2

 

 

 

WZÓR

 

OŚWIADCZENIE ODBIORCY PALIW GAZOWYCH

o przeznaczeniu paliwa gazowego,

o którym mowa w art. 62bb ust. 1 ustawy z dnia 20 lipca 2017 r. – Prawo

energetyczne¹⁾

 

Na podstawie art. 62bb ust. 1 ustawy z dnia 20 lipca 2017 r. – Prawo energetyczne (Dz. U.

z 2022 r. poz. 1385, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, oświadczam, że odbiorca paliw

gazowych:

………………………………………………………………………………………………….

Zakład Produkcyjny "Słonecznik" Sp. z o.o.²⁾

………………………………………………………………………………………………….

Jan Kowalski³⁾

………………………………………………………………………………………………….

85031205678^{3), 4)}

………………………………………………………………………………………………….

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

………………………………………………………………………………………………….

ul. Słoneczna 2, 80-001 Gdańsk²⁾

………………………………………………………………………………………………….

587654321²⁾

………………………………………………………………………………………………….

1234567890 1234567890²⁾

 

¹⁾ Niniejsze oświadczenie jest składane sprzedawcy paliw gazowych, z którym odbiorca paliw gazowych

zawiera albo ma zawartą umowę sprzedaży paliwa gazowego lub umowę kompleksową, o których mowa

odpowiednio w art. 5 ust. 1 i 3 ustawy.

²⁾ O ile posiada.

³⁾ Jeżeli jest osobą fizyczną.

⁴⁾ Jeżeli osoba fizyczna nie posiada numeru PESEL – numer paszportu lub innego dokumentu

potwierdzającego tożsamość.

 

który, w chwili składania oświadczenia ma zawartą ze sprzedawcą paliw gazowych umowę

sprzedaży paliwa gazowego lub umowę kompleksową, o których mowa odpowiednio w art. 5

ust. 1 i 3 ustawy⁵⁾:

tak

nie

¹⁾ spełnia warunki pozwalające uznać go za⁶⁾:

 

podmiot udzielający świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,

w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby udzielania tych świadczeń,

 

jednostkę organizacyjną pomocy społecznej w rozumieniu art. 6 pkt 5 ustawy z dnia 12 marca 2004 r.

o pomocy społecznej (Dz. U. z 2021 r. poz. 2268, z późn. zm.), w zakresie, w jakim

zużywa paliwo gazowe na potrzeby świadczenia pomocy społecznej,

 

noclegownię, o której mowa w art. 48a ust. 3 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy

społecznej, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej

działalności,

 

ogrzewalnię, o której mowa w art. 48a ust. 4 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy

społecznej, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej

działalności,

 

jednostkę organizacyjną wspierania rodziny i systemu pieczy zastępczej w rozumieniu art. 2

ust. 3 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej

(Dz. U. z 2022 r. poz. 447, z późn. zm.), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na

potrzeby podstawowej działalności,

 

podmiot systemu oświaty, o którym mowa w art. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo

oświatowe (Dz. U. z 2021 r. poz. 1082), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na

potrzeby podstawowej działalności,

 

⁵⁾ Zaznaczyć właściwe.

⁶⁾ Zaznaczyć co najmniej jedną właściwą opcję.

podmiot tworzący system szkolnictwa wyższego i nauki, o którym mowa w art. 7 ust. 1 pkt 1–7

ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz. U. z 2022 r.

poz. 574, z późn. zm.), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej

działalności,

 

podmiot prowadzący żłobek, o którym mowa w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad

dziećmi w wieku do lat 3 (Dz. U. z 2023 r. poz. 138), w zakresie, w jakim zużywa

paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności,

 

podmiot prowadzący klub dziecięcy, o którym mowa w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r.

o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na

potrzeby podstawowej działalności,

 

dziennego opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi

w wieku do lat 3, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej

działalności,

 

kościół, o którym mowa w ustawie z dnia 17 maja 1989 r. o gwarancjach wolności sumienia

i wyznania (Dz. U. z 2019 r. poz. 1818), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na

potrzeby działalności niegospodarczej,

 

inny związek wyznaniowy, o którym mowa w ustawie z dnia 17 maja 1989 r. o gwarancjach

wolności sumienia i wyznania, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby

działalności niegospodarczej,

 

podmiot prowadzący działalność kulturalną w rozumieniu art. 1 ust. 1 ustawy z dnia

25 października 1991 r. o organizowaniu i prowadzeniu działalności kulturalnej (Dz. U.

z 2020 r. poz. 194), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby tej działalności,

 

podmiot prowadzący działalność archiwalną, o której mowa w art. 22 ustawy z dnia 14 lipca 1983 r.

o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. z 2020 r. poz. 2104),

w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby tej działalności,

ochotniczą straż pożarną w rozumieniu art. 1 ust. 1 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r.

o ochotniczych strażach pożarnych (Dz. U. poz. 1499), w zakresie, w jakim zużywa paliwo

gazowe na potrzeby realizacji zadań określonych w tej ustawie,

 

placówkę zapewniającą całodobową opiekę osobom niepełnosprawnym, przewlekle chorym

lub osobom w podeszłym wieku, o których mowa w art. 67 i art. 69 ustawy z dnia 12 marca 2004 r.

o pomocy społecznej, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby

podstawowej działalności,

 

rodzinny dom pomocy, o którym mowa w art. 52 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy

społecznej, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej

działalności,

 

mieszkanie chronione, o którym mowa w art. 53 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy

społecznej, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej

działalności,

 

centrum integracji społecznej, o którym mowa w art. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r.

o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. z 2023 r. poz. 1251), w zakresie, w jakim zużywa paliwo

gazowe na potrzeby podstawowej działalności,

 

klub integracji społecznej, o którym mowa w art. 18 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r.

o zatrudnieniu socjalnym, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby

podstawowej działalności,

 

warsztat terapii zajęciowej, o którym mowa w art. 10a ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.

o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U.

z 2023 r. poz. 100, z późn. zm.), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby

podstawowej działalności,

 

zakład aktywności zawodowej, o którym mowa w art. 29 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.

o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych,

w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności,

 

organizację pozarządową w rozumieniu art. 3 ust. 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.

o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2023 r. poz. 571, z późn. zm.),

w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby działalności pożytku publicznego,

 

podmiot, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności

pożytku publicznego i o wolontariacie, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na

potrzeby działalności pożytku publicznego,

 

spółdzielnię socjalną, o której mowa w ustawie z dnia 27 kwietnia 2006 r. o spółdzielniach

socjalnych (Dz. U. z 2021 r. poz. 649), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na

potrzeby podstawowej działalności;

 

2) będzie zużywać na potrzeby, o których mowa w kolumnie VII w części 1 albo części 2

poniższej tabeli, szacowaną na podstawie następujących danych, część paliwa gazowego:

 

I II III IV V VI VII

Lp. XX-XXX ul. Polna 1 80-001 Gdańsk ul. Słoneczna 2 2024-01-01 Szacowana część paliwa gazowego

XX-XXX 80-002 Gdańsk 123456 123456 (określić udział procentowy,

1234567⁷⁾ (jeżeli są inne 789012 789012 z dokładnością do dwóch miejsc po

(PPG)⁷⁾ niż adres PPG) 123456 lub 234567 przecinku) nabywana i pobierana w PPG,

    456789, 890123 na zużywana na potrzeby:

                        o których mowa o których mowa część 1 część 2

                    w art. 5 ust. 1 i 3 (jeżeli zmiana o których mowa inne niż określone

                ustawy⁷⁾ nastąpiła)⁷⁾ w art. 62b ust. 1 w części 1

                                         pkt 2 lit. d ustawy

 

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny.

…………………………. …………….                                           …………………………………………………..

Warszawa, 24.08.2024 Jan Kowalski⁸⁾

⁷⁾ Wypełnia odbiorca paliw gazowych, który ma zawartą ze sprzedawcą paliw gazowych umowę sprzedaży

paliwa gazowego lub umowę kompleksową, o których mowa odpowiednio w art. 5 ust. 1 i 3 ustawy.

⁸⁾ Podpis osoby uprawnionej (lub podpisy osób uprawnionych) do reprezentacji odbiorcy, własnoręczny lub

posiadający kwalifikowany certyfikat podpisu elektronicznego wystawiony przez dostawcę usług zaufania, o

którym mowa w ustawie z dnia 5 września 2016 r. o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz.

U. z 2021 r. poz. 1797).