Oświadczenie o podwykonawstwie

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Klucze: dokumenty, oferent, oświadczenie, podpis, podwykonawca, ratownictwo medyczne, spełnienie, umowa, warunki, świadczenia opieki zdrowotnej

Oświadczenie o podwykonawstwie jest dokumentem, w którym zleceniodawca informuje o zamiarze zatrudnienia podwykonawcy do realizacji określonej części umowy. W dokumencie powinny być zawarte szczegóły dotyczące warunków współpracy, zakresu działań podwykonawcy oraz ustaleń dotyczących wynagrodzenia.

OŚWIADCZENIE OFERENTA¹

Oświadczam, że będę wykonywał umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: ratownictwo medyczne, zlecając realizację części zakresu świadczeń podwykonawcy:

Med-Trans Sp. z o.o. ul. Słoneczna 12, 00-123 Warszawa

w zakresie świadczeń:

Transportu medycznego pacjentów w stanie stabilnym na terenie miasta Warszawa.

Adres miejsca stacjonowania:

ul. Kwiatowa 4, 02-567 Warszawa

TERYT miejsca stacjonowania:

0261011

Kod komórki organizacyjnej (VII część KR):

0715000

Przedkładam następujące dokumenty dotyczące podwykonawcy, z którym zawarłem/ zamierzam zawrzeć umowę:

1. Kopię umowy zawartej z podwykonawcą/zobowiązanie podwykonawcy do zawarcia umowy, o której mowa w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków postępowania dotyczących zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

2. Oświadczenie podwykonawcy o wpisach do rejestrów zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 1 oraz w przypadku oferentów wykonujących działalność leczniczą w formie spółki cywilnej – dokumenty wskazane w § 14 ust. 1 pkt 2 zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków postępowania dotyczących zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

3. Kopię polisy lub innego dokumentu, o którym mowa w § 14 ust. 1 pkt 6 zarządzenia Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków postępowania dotyczących zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

4. Kopię certyfikatu ISO 9001:2015 w zakresie usług medycznych ratownictwa medycznego realizowanych przez podwykonawcę, zgodnie z rozporządzeniem kryterialnym.

5. Kopię dokumentów dotyczących ambulansów przedstawionych w ofercie, do korzystania z których tytuł prawny posiada podwykonawca.

Jednocześnie oświadczam, że w/w podwykonawca spełnia warunki określone w zarządzeniu i przepisach odrębnych dla dysponenta jednostek systemu ratownictwa medycznego.

Warszawa, 15.03.2024

(pieczątka, podpis)

¹ Należy skreślić punkty dotyczące dokumentów, które nie dotyczą danego podwykonawcy.

Wnioskując o podwykonawstwo, należy szczegółowo określić rolę, prawa i obowiązki podwykonawcy, aby uniknąć ewentualnych nieporozumień. Oświadczenie o podwykonawstwie powinno być zgodne z obowiązującymi przepisami prawa i stanowić podstawę do skutecznej współpracy między stronami.