Oświadczenie o powierzeniu wykonywania pracy cudzoziemcowi

Załącznik nr 17

WZÓR

OŚWIADCZENIE PODMIOTU DZIAŁAJĄCEGO JAKO AGENCJA PRACY TYMCZASOWEJO POWIERZENIU WYKONYWANIA PRACY CUDZOZIEMCOWIW CHARAKTERZE PRACOWNIKA TYMCZASOWEGO(dotyczy cudzoziemców – obywateli państw określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 90 ust. 10 pkt 2 ustawyz dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy)

1. Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi

1.1. Nazwa / imię lub imiona i nazwiskoWorkForce Solutions Sp. z o.o.

1.2. Adres siedziby / miejsca stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej ul. Polna 12, 00-123 Warszawa

1.3. Numer NIP 123-456-78-90 1.4. Numer REGON 456789012 1.5. Numer PESEL (dotyczy osoby fizycznejprowadzącej działalność gospodarczą)-

1.6. Numer wpisu do rejestru podmiotów prowadzących agencje zatrudnienia (KRAZ) 000012345

1.7. Telefon +48 22 123 45 67

1.8. Adres poczty elektronicznej (informacja niewymagana) [email protected]

oświadcza, że powierzy wykonywanie pracy cudzoziemcowi w charakterze pracownika tymczasowego.

2. INFORMACJE DOTYCZĄCE CUDZOZIEMCA

2.1. Imię/imiona John

2.2. Nazwisko Smith

2.3. Płeć (zaznaczyć odpowiednie pole)  Mężczyzna  Kobieta

2.4. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 15/07/1990

2.5. Obywatelstwo Amerykańskie

2.6. Dokument podróży:

2.7. Seria i numer 2.8 Data wydania (dd/mm/rrrr) 2.9. Data ważności (dd/mm/rrrr)AB123456 10/01/2020 10/01/2025

3. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRACY POWIERZONEJ CUDZOZIEMCOWI

3.1. Stanowisko / rodzaj pracy wykonywanej przez cudzoziemca Specjalista ds. marketingu

3.2. Nazwa i kod zawodu (wg grup elementarnych zawodów i specjalności zgodnie z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalnościdla potrzeb rynku pracy dostępną na stronie www.psz.praca.gov.pl) 242101 - Specjaliści ds. marketingu

3.3. Zakres podstawowych obowiązków na stanowisku pracy Planowanie i realizacja kampanii marketingowych, analiza rynku, współpraca z agencjami reklamowymi.

3.4. Symbol PKD oraz opis podklasy działalności pracodawcy użytkownika związanej z wykonywaniem pracy przezcudzoziemca73.11.Z - Działalność agencji reklamowych

3.5. Miejsce wykonywania pracy (podać adres łącznie ze wskazaniem powiatu i gminy) ul. Marszałkowska 1, 00-510 Warszawa, powiat Warszawa, gmina Warszawa

3.6. Rodzaj umowy stanowiącej podstawę wykonywania pracy przez cudzoziemca (umowa o pracę / umowa zlecenia / umowao dzieło / inna (jaka?)) Umowa o pracę

3.7. Wymiar czasu pracy (etat) (określić w przypadku umowy o pracę) / liczba godzin pracy w tygodniu lub miesiącu (określićw przypadku umowy cywilnoprawnej) Pełny etat

3.8. Wysokość wynagrodzenia brutto określonego stawką godzinową lub miesięczną (w przypadku gdy wynagrodzenie ma byćwypłacane w walucie obcej, należy podać jego równowartość w złotych polskich) 6000 PLN

4. Informacje dotyczące podmiotu będącego pracodawcą użytkownikiem

4.1. Nazwa / imię lub imiona i nazwisko Marketing Masters Sp. z o.o.

4.2. Adres siedziby / miejsca stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej ul. Kwiatowa 5, 00-001 Warszawa

4.3. Telefon oraz e-mail +48 22 987 65 43, [email protected]

5. OKRES, NA JAKI AGENCJA PRACY TYMCZASOWEJ POWIERZY WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWIod (dd/mm/rrrr) 01/09/2023 do (dd/mm/rrrr) 31/08/2024

6. DANE DOTYCZĄCE PRZEWIDYWANEGO WJAZDU LUB POBYTU CUDZOZIEMCA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJPOLSKIEJ W ZWIĄZKU Z WYKONYWANIEM PRACY OKREŚLONEJ OŚWIADCZENIEM

6.1. Oświadczenie dotyczy cudzoziemca, który zamierza (zaznaczyć odpowiednie pole) Wjechać na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej  Przebywać na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

6.2. Dane dotyczące ważnej wizy lub karty pobytu posiadanej przez cudzoziemcaNumer - Data ważności -

7. Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi oświadcza, że:

 zapoznał się z przepisami dotyczącymi pobytu i powierzenia pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

 wysokość wynagrodzenia cudzoziemca podana w oświadczeniu nie jest niższa od wynagrodzenia pracowników wykonujących pracę porównywalnego rodzaju lub na porównywalnym stanowisku.

ZAŁĄCZNIKI (wymienić)Oświadczenie podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi dotyczące okoliczności, o których mowaw art. 88z ust. 5 pkt 1–6 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracyZałącznik nr 1 - Oświadczenie o niekaralności

Warszawa, 20.07.2023 Jan Kowalski(miejscowość, data) (czytelny podpis podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi /osoby upoważnionej do działania w imieniu podmiotu)

Potwierdzenie wpisu oświadczenia o powierzeniu wykonywania pracy cudzoziemcowi do ewidencji oświadczeń(wypełnia powiatowy urząd pracy)

Data wpisu 21/07/2023 Numer wpisu1234567

Oświadczenie wpisano do ewidencji oświadczeń w celu wykonywania pracy w okresie:od (dd/mm/rrrr) 01/09/2023 do (dd/mm/rrrr) 31/08/2024

Anna Nowak Inspektor(imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby upoważnionej do wpisu oświadczenia do ewidencji oświadczeń)