Oświadczenie o powierzeniu wykonywania pracy cudzoziemcowi

Załącznik nr 18

WZÓR

OŚWIADCZENIE

PODMIOTU NIEŚWIADCZĄCEGO USŁUG W ZAKRESIE PRACY TYMCZASOWEJ

O POWIERZENIU WYKONYWANIA PRACY CUDZOZIEMCOWI

(dotyczy cudzoziemców – obywateli państw określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 90 ust. 10 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy)

1. Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi

1.1. Nazwa / imię lub imiona i nazwisko

Firma "Kowalski i Synowie" Sp. z o.o.

1.2. Adres siedziby / miejsca stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa

1.3. Numer NIP 1.4. Numer REGON 1.5. Numer PESEL (dotyczy osoby fizycznej, 1234567890 ............................................................. 1234567890123............................................................ w tym osoby prowadzącej działalność gospodarczą) 12345678901

1.6. Telefon 123-456-789

1.7. Adres poczty elektronicznej (informacja niewymagana) [email protected]

oświadcza, że powierzy wykonywanie pracy cudzoziemcowi.

2. INFORMACJE DOTYCZĄCE CUDZOZIEMCA

2.1. Imię/imiona John

2.2. Nazwisko Smith

2.3. Płeć (zaznaczyć odpowiednie pole)  kobieta  mężczyzna

2.4. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 24/05/1990

2.5. Obywatelstwo USA

2.6. Dokument podróży:

2.7. Seria i numer 2.8. Data wydania (dd/mm/rrrr) 2.9. Data ważności (dd/mm/rrrr) US123456789 12/06/2020 12/06/2025

3. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRACY POWIERZONEJ CUDZOZIEMCOWI

3.1. Stanowisko / rodzaj pracy wykonywanej przez cudzoziemca Specjalista ds. Marketingu

3.2. Nazwa i kod zawodu (wg grup elementarnych zawodów i specjalności zgodnie z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy dostępną na stronie www.psz.praca.gov.pl) 241201 Specjalista ds. marketingu

3.3. Zakres podstawowych obowiązków na stanowisku pracy Prowadzenie kampanii marketingowych, analiza rynku, raportowanie.

3.4. Symbol PKD oraz opis podklasy działalności pracodawcy użytkownika związanej z wykonywaniem pracy przez cudzoziemca 73.11.Z Działalność agencji reklamowych

3.5. Miejsce wykonywania pracy (podać adres łącznie ze wskazaniem powiatu i gminy) ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa, powiat Warszawa, gmina Warszawa

3.6. Rodzaj umowy stanowiącej podstawę wykonywania pracy przez cudzoziemca (umowa o pracę / umowa zlecenia / umowa o dzieło / inna (jaka?)) Umowa o pracę

3.7. Wymiar czasu pracy (etat) (określić w przypadku umowy o pracę) / liczba godzin pracy w tygodniu lub miesiącu (określić w przypadku umowy cywilnoprawnej) Pełny etat

3.8. Wysokość wynagrodzenia brutto określonego stawką godzinową lub miesięczną (w przypadku gdy wynagrodzenie ma być wypłacane w walucie obcej, należy podać jego równowartość w złotych polskich) 5000 PLN

4. OKRES, NA JAKI PODMIOT POWIERZY WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWI od (dd/mm/rrrr) 01/01/2024 do (dd/mm/rrrr) 31/12/2024

5. DANE DOTYCZĄCE PRZEWIDYWANEGO WJAZDU LUB POBYTU CUDZOZIEMCA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ W ZWIĄZKU Z WYKONYWANIEM PRACY OKREŚLONEJ OŚWIADCZENIEM

5.1. Oświadczenie dotyczy cudzoziemca, który zamierza (zaznaczyć odpowiednie pole)  wjechać na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej  kontynuować pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

5.2. Dane dotyczące ważnej wizy lub karty pobytu posiadanej przez cudzoziemca Numer US123456789 Data ważności 12/06/2025

6. Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi oświadcza, że:

 zapoznał się z przepisami dotyczącymi pobytu i powierzenia pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

 wysokość wynagrodzenia cudzoziemca podana w oświadczeniu nie jest niższa od wynagrodzenia pracowników wykonujących pracę porównywalnego rodzaju lub na porównywalnym stanowisku.

ZAŁĄCZNIKI (wymienić)

Oświadczenie podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi dotyczące okoliczności, o których mowa w art. 88z ust. 5 pkt 1–6 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy Załącznik A Załącznik B Załącznik C

Firma "Kowalski i Synowie" Sp. z o.o.

Potwierdzenie wpisu oświadczenia o powierzeniu wykonywania pracy cudzoziemcowi do ewidencji oświadczeń (wypełnia powiatowy urząd pracy)

Data wpisu 15/12/2023 Numer wpisu WP/12345/2023

Oświadczenie wpisano do ewidencji oświadczeń w celu wykonywania pracy w okresie: od (dd/mm/rrrr) 01/01/2024 do (dd/mm/rrrr) 31/12/2024

Jan Kowalski Dyrektor