Oświadczenie o wydobyciu kruszyw i roślin z wód

OŚWIADCZENIE PODMIOTU OBOWIĄZANEGO DO PONOSZENIA OPŁAT ZA USŁUGI WODNE W CELU USTALENIA WYSOKOŚCI OPŁATY ZA WYDOBYWANIE Z WÓD POWIERZCHNIOWYCH, W TYM Z MORSKICH WÓD WEWNĘTRZNYCH WRAZ Z WODAMI WEWNĘTRZNYMI ZATOKI GDAŃSKIEJ ORAZ WÓD MORZA TERYTORIALNEGO, KAMIENIA, ŻWIRU, PIASKU ORAZ INNYCH MATERIAŁÓW, A TAKŻE WYCINANIE ROŚLIN Z WÓD LUB BRZEGU (art. 552 ust. 2k ustawy – Prawo wodne)

Wydobywanie kamienia, żwiru i piasku oraz innych materiałów z wód lub wycinanie roślin z wód lub brzegu                        Kwartał II Rok 2024

Oznaczenie podmiotu składającego oświadczenie                              Lp.          Adres ul. Słoneczna 12, 80-001 Gdańsk                Gmina Gdańsk               Powiat Gdańsk

Nazwa: Żwirownia Nadmorska Sp. z o.o.         Adres siedziby: ul. Morska 2, 80-500 Gdynia                        1

REGON: 123456789                  Numer telefonu: 555-123-456                                 Miejsce/ miejsca                                 szczególnego Adres e-mail: [email protected]                              korzystania z                                 wód

Tabela

Wydobywanie kamienia, żwiru, piasku oraz innych materiałów z wód lub wycinanie roślin z wód lub brzegu

Nazwa cieku i jego kilometraż wg              Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane 1) 2)                   Powierzchnia objęta pozwolenia lub określenie części obszaru                   organ, który wydał decyzję                  data obowiązywania      wydobyciem morskiego RP                                             znak i nr decyzji    data udzielenia          kruszywa lub                                                                                   wycinaniem roślin 1                          2                    3           3             4             5

1

Ilość wydobytego kamienia, żwiru, piasku oraz innych materiałów z wód lub wyciętych roślin z wód lub brzegu w danym kwartale

Rodzaj szczególnego korzystania z wód                   Ilość                         Uwagi 1                                2                             3

Wydobyty kamień (Mg)

Wydobyty żwir lub piasek (Mg) 1500

Wydobyte inne materiały (Mg)

Wycięta trzcina lub wiklina (m3)

Objaśnienia:

1) Niepotrzebne skreślić.

2) W przypadku zmiany pozwolenia lub szczególnego korzystania z wód na podstawie decyzji przenoszącej pozwolenie wodnoprawne lub w związku z następstwem prawnym zakładu należy wpisać dane dotyczące odpowiednio decyzji zmieniającej pozwolenie wodnoprawne, decyzji potwierdzającej przejęcie przez następcę prawnego praw i obowiązków wynikających z pozwolenia, gdy została ona wydana, a także decyzji przenoszącej pozwolenie wodnoprawne.

........................................................................... (podpis podmiotu obowiązanego do ponoszenia opłaty za usługi wodne lub osoby upoważnionej do jego reprezentacji)

2024-07-15 (data)

Dane do kontaktu z osobą sporządzającą oświadczenie:

nr telefonu: 555-678-901

adres e-mail: [email protected]

Wypełnione i podpisane oświadczenie należy przesłać na adres właściwego do ustalenia opłaty Zarządu Zlewni PGW Wody

2